Лечение простуды

Гортань является функциональным центром ВДП не только в биологическом, но и в социальном отношении, тонко реагирующим на нарушения ее иннервации, эндокринных функций, на различного рода психогенные факторы, профессиональные и бытовые вредности.

К этим дисфункциям относятся гиперестезия, парестезия и гипестезия слизистой оболочки и подслизистых структур.

Гиперестезия и парестезия гортани возникают при воспалительных, специфических, злокачественных и многих других заболеваниях гортани. Признаком гиперестезии является повышенная чувствительность к самым разнообразным факторам, которые в норме не вызывают неприятных ощущений. К этим признакам относятся боль, зуд, першение, вызываемые факторами, поступающими как извне (с вдыхаемым воздухом, напитками, пищей), так и изнутри, при поступлении раздражающих факторов к чувствительным рецепторам гортани из крови и лимфы.

Парестезия гортани характеризуется возникновением нетипичных, отличающихся от боли или зуда ощущений, возникающих не только при воздействии каких-либо веществ, но чаще спонтанно в виде комка в горле, ощущения стеноза или, напротив, — отсутствия ощущения прохождения воздуха через гортань. Чаще всего парестезии возникают при истерии и при некоторых психических заболеваниях. Парестезии могут возникать при вторичном амилоидозе гортани, как осложнения туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни и других хронических гнойных и специфических процессов в организме.

Гипестезия и анестезия гортани встречаются редко и связаны с прерыванием или недостаточной нервной проводимостью верхнегортанного нерва, например при давлении на него опухоли или при его ранении. Чаще эти расстройства чувствительности возникают при поражении ядра этого нерва или его надъядерных проводящих путей и соответствующих чувствительных корковых зон.

Параличи и парезы гортани относятся к нейромускулярной патологии этого органа. Они могут возникать в результате органических поражений двигательных нервов, иннервируюгдих внутренние мышцы гортани, или носить функциональный характер при различных нервно-психических расстройствах.

Параличи и парезы гортани делят на миогенные, нейрогенные и психогенные.

Миогенные (миопатические) дисфункции, зависящие только от патологических изменений в самих мышцах, наблюдаются редко и могут быть обусловлены некоторыми гельминтозами (трихинеллез), инфекционными заболеваниями (туберкулез, брюшной тиф), а также банальным хроническим воспалением, врожденной миопатией, переутомлением в результате голосовой нагрузки.

Миопатические парезы, как правило, двусторонние, поражают только аддукторы голосовых складок. Это поражение может сочетаться со слабостью других мышц, например дыхательных (диафрагма, межреберные мышцы). Среди миопатических поражений гортани парез mm. vocales стоит на первом месте по частоте возникновения. При этом парезе во время фонации между голосовыми складками образуется веретенообразная щель (рис. 1, ).

Рис. 1. Эндоскопическая картина при разных вариантах паралича внутренних мышц гортани: 1 — паралич внутренних щиточерпаловидных мышц (фонация); 2 — паралич боковых перстне-черпаловидных мышц (фонация); 3 — паралич черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 4 — паралич щиточерпаловидных и черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 5 — паралич перстнечерпаловидных мышц (фонация); 6 — правосторонний паралич задней перстнечерпало-видной мышцы (вдох); 7 — двусторонний паралич задних перстнечерпаловидных мышц (вдох); 8 — паралич приводящих мышц гортани (фонация)

Миопатический парез голосовых мышц проявляется охриплостью и слабостью голоса с потерей его индивидуальной тембровой окраски. При попытке форсировать голос возникает феномен «продувания» гортани, заключающийся в излишнем расходовании на фонацию запаса находящегося в легких воздуха. При разговоре больные вынуждены чаще, чем обычно, прерывать свою речь для нового вдоха.

При изолированном двустороннем параличе латеральных перстнечерпаловидных мышц голосовая щель приобретает форму неправильного ромба (2). В норме эти мышцы смыкают голосовые складки по средней линии на всем их протяжении, тем самым перекрывают просвет гортани. При их параличе голосовая щель при попытке фонировать остается зияющей, от чего симптом «продувания» гортани становится особенно выраженным, голос утрачивает свою звучность и больные из-за значительного расходования легочного воздуха вынуждены переходить на шепотную речь.

При параличе единственной непарной мышцы — поперечной черпаловидной мышцы — во время фонации в заднем отрезке голосовой щели сохраняется просвет в виде небольшого равнобедренного треугольника (3) на уровне голосовых отростков черпаловидных хрящей, в то время как остальные части голосовых складок полностью смыкаются. Эта форма паралича наиболее благоприятна как для голосовой, так и для дыхательной функции гортани.

При параличе голосовых мышц и поперечной черпаловидной мышцы при фонации возникает картина, отдаленно напоминающая песочные часы (4) и представляющая собой комбинацию вариантов (1) и (3).

При параличе отдельных волокон задних перстнечерпаловидных мышц, обеспечивающих при фонации натяжение голосовых складок, возникают их несмыкание и флотирование свободных краев (5), голос при этом становится дребезжащим, утрачивает свою индивидуальную тембровую окраску и возможность интонировать высокие звуки. Этот феномен хорошо определяется при стробоскопии гортани.

При одностороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы, являющейся единственной парной мышцей, расширяющей голосовую щель, на вдохе соответствующая голосовая складка занимает срединное положение (6) за счет тяги приводящих мышц. При двустороннем параличе этих мышц возникает обструкция голосовой щели в результате того, что обе голосовые складки занимают срединное положение (7).

При параличе всех аддукторов гортани голосовые складки под влиянием тяги задних перстнечерпаловидных мышц занимают положение крайнего отведения (8) и фонация становится практически невозможной, при этом дыхательные экскурсии голосовых складок отсутствуют.

Эти параличи делят на периферические, обусловленные поражением соответствующих двигательных нервов, и центральные, возникающие при поражении бульбарных ядер этих нервов, вышестоящих проводящих путей и центров.

Периферические нейрогенные параличи внутренних мышц гортани обусловлены поражением блуждающих нервов, в частности их ветвей — возвратных нервов. В связи с этим следует напомнить, что возвратные нервы содержат волокна как для единственной парной мышцы, расширяющей голосовую щель, так и для ее суживателей.

Причинами указанных повреждений могут быть: аневризма дуги аорты (для левого возвратного нерва), плевральные спайки на верхушке правого легкого (для правого нерва), экссудативные и рубцовые процессы в перикарде и плевре, опухоли и гиперплазия лимфатических узлов средостения, опухоли пищевода, зоб, рак щитовидной железы, опухоли и лимфадениты шейных лимфоузлов (для обоих нервов).

Невриты возвратного нерва могут развиваться вследствие интоксикации при ряде инфекционных заболеваний (дифтерия, тифы) и отравлениях алкоголем, никотином, мышьяком, свинцом. Возвратный нерв может быть поврежден при операциях на щитовидной железе. На рис. 2 и 3 приведены фотографии одностороннего и двустороннего паралича возвратных нервов.

Рис. 2. Фотографическое изображение одностороннего паралича гортани (по Томассину Д. М.): а — паралич правой голосовой складки с полной ее иммобилизацией в интермедиальном положении; б — левосторонний паралич с провисанием голосовой складки

Рис. 3. Фотографическое изображение двусторонних параличей гортани (по Томассину Д. М.): а — ларингоплегия абдукторного типа синдрома Симсена (зияющая голосовая щель, афония, неспособность к кашлю); б — парамедиальное положение голосовых складок (синдром Герхарда: почти нормальный голос с инспираторной одышкой, тахипноэ)

При параличе возвратных нервов сначала перестают функционировать задние перстнечерпаловидные мышцы, расширяющие голосовую щель, затем через некоторое время обездвиживаются и другие внутренние мышцы гортани, и лишь после этого голосовые складки занимают «трупное положение» — промежуточное между полным приведением и крайним отведением (рис. 4, ).

Рис. 4. Динамика нарушения двигательной функции голосовых складок при двустороннем и одностороннем параличе возвратных нервов (по Lacroix Р., 1906): 1 — хронический двусторонний паралич («трупное положение» голосовых складок); 2 — свежий случай паралича левого возвратного нерва (вдох); 3 — тот же случай через 1 сутки (вдох); 4 — паралич левого возвратного нерва — стадия гипераддукции здоровой (правой) голосовой складки (компенсация; фонация)

Такая последовательность выключения из работы внутренних мышц гортани, наблюдаемая при поражении одного или обоих возвратных нервов и известная как закон Розенбаха — Семона, имеет клиническое значение, поскольку при одновременном поражении обоих возвратных нервов возникающее сначала приведение голосовых складок приводит к резкому нарушению дыхания, нередко требующему экстренной трахеотомии. При одностороннем параличе возвратного нерва голосовая складка сначала занимает срединное положение (2), оставаясь неподвижной. При фонации к ней примыкает здоровая складка, и голос звучит относительно удовлетворительно. Дыхание при этом остается свободным в покое и при небольших физических нагрузках. С распространением патологического процесса на приводящие мышцы голосовая складка отходит от средней линии и на ней появляется вогнутость (3), затем она принимает «трупное положение». Возникает охриплость голоса. Лишь позже, спустя 2-3 месяца, когда формируется компенсаторная гипераддукция здоровой складки (4) и она при фонации плотно прилегает к неподвижной складке, голос приобретает обычное звучание.

Лечение при стойких периферических параличах внутренних мышц предполагает выполнение эндоларингеальных операций с последующим курсом реабилитационных мероприятий. Обязательным условием для формирования просвета гортани является длительное ношение стентов или Т-образных трубок. Каждый такой больной требует тщательного динамического наблюдения, постоянного ухода за трубкой и ее сменой.

Центральные параличи гортани обусловлены бульбарными (ядерными) и стволовыми (надъядерными проводниковыми) поражениями.

Бульбарные параличи гортани возникают при прогрессирующей мышечной атрофии, множественном склерозе сосудов головного мозга, сирингомиелии, спинной сухотке, прогрессивном бульбарном параличе, кровоизлияниях, опухолях и гуммах продолговатого мозга и других заболеваниях, связанных с поражением ядерных образований ствола головного мозга, а также корковых центров пирамидной системы и корково-бульбарных проводящих путей. В последнем случае органические корковые параличи блуждающего нерва носят двусторонний характер из-за неполного перекреста, совершаемого этими нервными трактами до вступления их в ядра соответствующих двигательных нервов. Синдромальные параличи гортани обычно возникают при различных миопатических синдромах, при врожденной гипоплазии нервно-мышечных синапсов, синдроме Макардла, спастических параличах, при некоторых формах миотонии.

Миастенические синдромы по своим признакам напоминают классическую форму миастении. Они обусловлены патологическим состоянием нервно-мышечного синапса, т. е. нарушением передачи возбуждения с нервного волокна на холинергические структуры мышцы. От этого состояния следует отличать миастеноподобные состояния, не связанные с нарушением синаптической передачи нервного возбуждения, обусловленные органическими поражениями головного мозга, желез внутренней секреции, а также патологией углеводного и минерального обмена. Несмотря на то что в ряде случаев наблюдают положительный эффект от введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин, физостигмин и др.), этот факт не свидетельствует об истинной миастении, при которой введение этих препаратов дает значительный, хотя и временный, положительный эффект.

Врожденная аплазия нервно-мышечного синапса, проявляющаяся миастеническим синдромом, отчетливо выявляется при электронно-микроскопическом исследовании: синапсы в таких случаях напоминают синапсы эмбриональных мышц. Клинически отмечается выраженная гипотония мышц, нередко снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Заболевание чаще наблюдается у женщин. Применение прозерина или галантамина дает положительный эффект. Голос обычно ослаблен, громкая речь или крик возможны только на непродолжительное время.

Синдром Макардла возникает при наследственном гликогенозе (болезнь Гирке) — заболевании, определяемом своеобразным расстройством углеводного обмена, ведущим к нарушению обратимых процессов гликогенеза и гликогенолиза с одновременным нарушением белкового и липидного обмена. Заболевание врожденное, крайне редкое. Клинические проявления начинаются уже в детстве и выражаются в том, что после незначительной физической нагрузки возникают боль в мышцах, их быстрое утомление и слабость. Наблюдаются также миоглобинурия, поздняя мышечная дистрофия, сердечная недостаточность, нередко — слабость гладкой мускулатуры.

Миотонии. Этот вид заболевания двигательной системы характеризуется нарушением сократительной функции мускулатуры, выражающимся в особом ее состоянии, при котором сократившаяся мышца с трудом возвращается в состояние расслабления. Явление это чаще наблюдается в поперечнополосатой мускулатуре, но может иметь место в гладкой мускулатуре. Примером такого явления может служить симптом тонического зрачка, входящий в синдром Эди, обусловленный селективной дегенерацией ганглиев задних корешков спинного мозга и ресничного ганглия. Заболевание возникает в возрасте 20-30 лет и проявляется вялой реакцией зрачка на свет и темноту, снижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов.

Основным симптомом болезни является нарушение движений, заключающееся в том, что после сильного сокращения мышц последующее расслабление их затруднено, но при неоднократном повторении движения оно становится все более и более свободным и, наконец, нормальным. После непродолжительного покоя феномен миотонии повторяется с прежней выраженностью. Миотонические явления могут распространяться на мышцы лица, на котором в этом случае сохраняется неадекватно долго какое-либо выражение (застывшее выражение), на жевательные и глотательные мышцы и внутренние мышцы гортани; в последних случаях возникают затруднения при жевании, глотании и фонации. Жевательные движения становятся медленными, глотание осуществляется с трудом, а внезапный резкий крик больного приводит к пролонгированному закрытию голосовой щели, которая медленно раскрывается лишь через несколько секунд. Признаки заболевания усиливаются при охлаждении тела или его отдельных частей, при физических нагрузках и психическом напряжении. Объективно определяют гипертрофию мышц, больные имеют атлетическое телосложение (симптом Геркулеса), однако сила мышц относительно их объема снижена.

Функциональные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах, истерии, неврастении, травматическом неврозе. Основным признаком является «мнимая» афония, при которой голос при смехе, кашле, плаче остается звучным, однако разговорная речь становится возможной только шепотом. Заболевание чаще наблюдается у женщин и возникает как проявление истерического припадка или сильного эмоционального стресса. Нередко афония, возникающая при остром ларингите у невротика, продолжается в виде функциональной афонии длительное время, сохраняясь после исчезновения воспаления. Такого больного необходимо направлять к психотерапевту.

Лечение описанных заболеваний определяется их природой; каждое из них требует тщательной диагностики, порой на генетическом уровне, а также с применением комплексных биохимических методов исследования.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Функциональный парез гортани — это нарушение дыхательной функции, которая образует голосовые звуки, по причине уменьшения двигательной активности мышц гортани. Гортань — это система верхних дыхательных путей, которая находится между глоткой и трахеей. Ее функции заключаются в том, чтобы пропустить кислород и образовать голосовой звук, за счет колебания голосовых связок. Гортанные мышцы, которые регулируют расширение и сужение голосовой щели, контролируют натяжение связок. Заболевание не длится более одного-двух лет. Выражение симптомов зависит от давности заболевания. В течении первых дней происходит нарушение функций гортани, появляется отдышка и кашель. По истечению двух — трех недель происходит улучшение состояния из-за неполной компенсации потерянных функций. Если не проводить лечение, то может развиваться атрофия мышц гортани, что приводит в разлад смыкание связок.

Содержание статьи:

• Классификация
• Предпосылки к заболеванию
• Причины возникновения пареза гортани
• Симптомы функционального пареза гортани
• Диагностика функциональный парез гортани
• Как лечится парез гортани
• Как избавится от заболевания

В этой статье мы рассмотрим функциональный парез гортани, его симптомы и причины возникновения. Функциональный парез гортани — это потеря голосообразующей функции, которая происходит в ходе нарушений центральной нервной системы. В процессе исследований была выявлена особенность функционального пареза, которая служит отличием от других парезов, эта особенность заключается в отсутствии какой — либо причины или фактора, способствующего развитию заболевания. В основе функционального пареза гортани лежат только функциональные нарушения, что обуславливается внезапным выздоровлением пациента.

Классификация

Классификация парезов гортани происходит следующим образом — они делятся на: миопатические, приобретенные вследствие патологии гортанных мышц; нейропатические, которые возникают при поражении участка нервного аппарата; функциональные, наблюдаются по причине нарушения коры головного мозга.

Помимо всех этих классификаций, парез гортани делят на: односторонний и двусторонний. При нарушении функции органов дыхания дыхательной дыхательный путь сужается и дыхание частично затрудняется или может быть полностью осложнено, тогда это состояние переходит в асфиксию. Лечение пареза гортани может приобрести как медикаментозный, так и хирургический характер, в зависимости от степени заболевания.

Предпосылки к заболеванию

Очень часто функциональный парез гортани наблюдается у пациентов с нестабильной нервной системой. Заболевание возникает в процессе перенесенных стрессовых ситуаций. Причинами возникновения функционального пареза гортани являются нарушения, которые происходят в коре головного мозга, такие как, торможение или перевозбуждение. Причинами нарушений могут стать психологические переживания, сильные стрессы, черепно — мозговые травмы или перенесенные операции на головном мозге. Частые возникновения функционального пареза гортани наблюдаются в ходе истерии, психопатии или неврастении. У пациентов с невротическим расстройством заболеванию может дать ход воспалительные процессы, происходящие в носоглотке, например, ларингит или фарингит.

Причины возникновения пареза гортани

Причинами пареза гортани могут быть многие факторы. Очень часто парезы гортани наблюдаются при наличии таких заболеваний, как воспаленный ларингит, частые инфекции гриппа, туберкулез или сифилис, нарушение сосудов и атеросклероз, инсульт головного мозга, травмы гортани и черепно-мозговые травмы. Также причинами развития пареза гортани могут быть нарушения ветвей блуждающего нерва, который контактирует с сердцем, легкими и щитовидной железой. Повреждение этого нерва может быть вызвано аневризмой аорты, опухолями лимфоузлов или пищевода, заболеваниями щитовидной железы и еще многими другими медицинскими случаями. Еще одним важным фактором в развитии пареза гортани могут быть профессиональные нагрузки, которые встречаются у певцов и актеров, преподавателей и дикторов. Повышенная нагрузка на голосовые связки и вдыхание задымленного или холодного воздуха тоже негативно сказываются на состоянии связок. Функциональный парез гортани может возникнуть по причине сильного стресса и дальше развиться в ходе истерии или вегетососудистой дистонии.

Симптомы функционального пареза гортани

Симптомами функционального пареза гортани будет речь в виде шепота или полное отсутствие голоса. Но при формировании смеха или кашля голос прорезается. У пациентов, страдающих невротическими расстройствами, наблюдается долгое отсутствие голоса после перенесения таких заболеваний, как ангина или грипп. У пациентов наблюдаются жалобы на першение и боль в горле, охриплость. Также диагностируют нарушения сна, головную боль, эмоциональность и раздражительность. В особых случаях проявляется тахикардия, головокружения, запоры или поносы. Функциональный парез гортани может появиться при продолжительном воздействии психологического фактора.

Диагностика функциональный парез гортани

Очень часто наблюдается внезапное выздоровление, по причине неожиданного испуга или радости. Диагностировать функциональный парез гортани можно на приеме у врача отоларинголога, который в свою очередь должен исключить или подтвердить диагноз и причину возникновения заболевания. Подтвердить диагноз функционального пареза гортани может анализ, который назначают после недавно перенесенного стресса или излишней восприимчивости к психогенным ситуациям. Правильно составленная картина жизни пациента поможет диагностировать функциональный парез.

Чтобы исключить миопатический и нейропатический парез потребуется полное обследование пациента. Для проведения всех необходимых исследований необходима консультация таких врачей как, врач — фониатор, психотерапевт, невролог, эндокринолог и такие анализы, как микроларингоскопия и фарингоскопия, рентген или томография гортани. Проводится тест на психологическое состояние и другие аспекты.

Как лечится парез гортани

В основном начало лечения заключается в устранении фактора или причины, которые вызвали заболевание. При лечении медикаментами назначается прием антибиотиков и противовирусных препаратов, витаминный курс и курс мышечной активности стимуляторами. В отдельных ситуациях назначается курс антидеприссантов и седативных средств, реже транквилизаторов. Когда нужно проводить хирургическое вмешательство, то в ходе операции происходит натягивание мышц голосовых связок, также удаление опухолей пищевода. При асфиксии проводят неотложную трахеостомию.

Как избавится от заболевания

Лечение функционального пареза гортани заключается в устранении заболевания, которое вызвало функциональный парез. Лечение проводится врачами психотерапевтами или психиатрами, применяются седативные средства и антидепрессанты. Проводят занятия психотерапии и физиотерапевтические тренировки. Очень важным фактором в лечении функционального пареза гортани является исключение психических нагрузок и составление правильного режима дня, прием здоровой пищи и витаминов. Также благоприятно сказывается на состоянии пациента смена обстановки вокруг него. Еще выделяют один способ восстановительной физиотерапии путем электростимуляции мышц гортани флюктуирующим током. Вводят зонд в гортань и прикрепляют его на голосовую связку, продольными движениями вдоль голосовой связки перемещают в середину черпаловидный хрящ. Ток подается до мышечных сокращений голосовой связки. Второй зонд устанавливается снаружи гортани в точке средней и верхней трети щитовидного хряща. Способ лечения заключается в улучшении функций мышечного аппарата и может быть проведен в любом физиотерапевтическом кабинете.

Парез гортани является одним из видов поражения этого органа, связанным с патологическим изменением его нейромышечной работы. Причины могут быть связаны с разнообразными нарушениями в организме, а лечение обязательно должно включать поиск и устранение влияния этиологических факторов. Парез гортани (частичный паралич) сейчас составляет около трети всех случаев хронических болезней голосового аппарата, при этом патология несет высокий риск стеноза дыхательных путей.

Парезы гортани и их виды

Гортань — отдел дыхательных путей, находящийся между трахеей и глоткой. Гортань отвечает за осуществление голосообразования, а также является непосредственным участником акта дыхания. В этом органе расположены голосовые связки, которые при колебании позволяют человеку издавать звуки (функция фонации). За степень сужения и расширения голосовой щели, а также за все движения связок ответственны внутренние мышцы гортани, работа которых контролируется головным мозгом через ветви блуждающего нерва.

Парез гортани может возникать при любом нарушении деятельности составляющих органа. Это заболевание представляет собой снижение активности мышц, то есть уменьшение силы или амплитуды движений мышечной ткани. Обычно парез гортани подразумевает временные нарушения в этой части организма (не более 12 месяцев длительностью), которые охватывают одну половину гортани, либо обе ее половины.

Патология может развиваться в любом возрасте, поскольку ее причины могут довольно разнообразны — от воспалительных процессов до органических повреждений дыхательной системы. Все парезы гортани классифицируют по нескольким признакам. В зависимости от причины различают такие виды заболеваний:

1. нейропатические парезы — связаны с нарушением работы нервного аппарата на любом из его участков;
2. миопатические парезы — обусловлены патологией мышц гортани;
3. функциональные парезы — болезнь развивается на фоне дисбаланса торможения и возбуждения в организме.

Среди нейропатических парезов выделяются:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Наиболее эффективным средством для профилактики осенней простуды и укрепления иммунитета по мнению наших читателей, является

Монастырский чай

. Монастырский чай – это революция в лечении гриппа и простуды.

Мнение врачей…

• Периферические (вызваны патологией блуждающего нерва).
• Центральные (заключаются в нарушении проводимости нервных импульсов по причине патологии головного мозга). Если речь идет о заболеваниях ствола мозга, где находится ядро блуждающего нерва, парез именуется бульбарным, о повреждении коры головного мозга — корковым.

По степени охвата патологическими процессами парезы могут быть односторонними, двусторонними.

Причины патологии

Данное заболевание бывает обусловлено множеством причин. Чаще всего оно связано с неудачным хирургическим вмешательством, в частности, на щитовидной железе. Так, сейчас до 3-9% операций на щитовидной железе осложняется парезами гортани. Кроме того, вызвать развитие патологии способны травматические повреждения нервных структур при вмешательствах на шее, грудной клетке, черепной коробке, а также ранения и травмы в быту, на производстве и т.д. Прочие причины частичных параличей гортани:

• метастазы, первичные опухоли шеи, средостения, грудной клетки, трахеи, гортани, пищевода;
• увеличение щитовидной железы на фоне гипертиреоза и других болезней;
• доброкачественные опухоли гортани, голосовых связок крупного размера;
• наличие воспалительного инфильтрата при инфекционных патологиях гортани;
• присутствие гематомы после травмы;
• некоторые врожденные пороки сердца;
• аневризмы аорты, атеросклероз коронарных сосудов;
• инсульт;
• плевриты;
• анкилоз черпаловидного хряща;
• невриты на фоне интоксикаций, отравлений, инфекционных болезней (ОРВИ, гриппа, туберкулеза, тифа и т.д.).

Наибольшую подверженность развитию парезов имеют лица, работающие на вредных производствах, курильщики, люди, чья профессиональная деятельность предполагает высокие нагрузки на голосовые связки. Функциональный парез гортани может быть вызван сильным стрессом, иногда сопровождает психические заболевания, неврастению.

Симптоматика заболевания

Выраженность клиники болезни будет зависеть от степени охвата гортани и голосовых связок патологическим процессами (односторонний, двусторонний парез), а также от давности течения болезни. Наиболее яркие симптомы появляются при одностороннем параличе с нарушением работы голосовой связки:

• охриплость голоса;
• осиплость после непродолжительного разговора;
• снижение звучности голоса вплоть до речи шепотом;
• быстрая утомляемость голоса;
• поперхивание жидкой пищей;
• одышка;
• боль в глотке;
• нарушение подвижности языка, мягкого неба;
• чувство кома в горле, присутствия инородного тела;
• покашливание или сильный кашель приступами;
• при психогенных парезах симптомы часто дополняются головной болью, нарушениями сна, тревожностью;
• к 1-2 недели болезни часто наступают улучшения за счет компенсаторного включения организмом «запасных резервов», но через некоторое время может возникнуть резкое ухудшение состояния человека на фоне атрофии мышц гортани.

Иногда парез не проявляет себя внешне, и обнаружить его может лишь врач при профилактическом осмотре. Двусторонние параличи чаще всего выражаются симптомами стеноза гортани, афонией, развитием дыхательной недостаточности. Иногда стеноз прогрессирует настолько быстро, что уже в первые часы болезни достигает 2-3 степени и требует экстренного оперативного лечения.

Возможные осложнения

Самые серьезные осложнения возникают на фоне затруднениями поступления воздуха в трахею и легкие по причине узости голосовой щели. Они могут приводить к гипоксии организма, хронической дыхательной недостаточности, к нарушению работы внутренних органов, но при центральных двусторонних парезах уже за сутки способны вызывать асфиксию и смерть человека. Наступление стадии стеноза характеризуется такой клиникой:

• укорочение промежутков между выдохом и вдохом (поверхностное дыхание);
• снижение дыхательных движений;
• инспираторная одышка ;
• шумность дыхания;
• замедление пульса;
• слабость, апатия, сменяющиеся беспокойством;
• посинение носогубного треугольника.

При односторонних парезах, которые протекают без лечения длительно, у больного могут развиваться различные патологии легких, бронхов, а также стойкие изменения голоса вплоть до его полной утраты.

Диагностика парезов гортани

Задачей отоларинголога при подозрении на развитие данного заболевания является поиск его точной причины, для чего могут проводиться разнообразные обследования и назначаться консультации прочих специалистов (психиатра, невролога, гастроэнтеролога, хирурга, эндокринолога и т.д.). Особенное внимание уделяется сбору анамнеза и выяснению фактов проведения оперативных вмешательств в прошлом.

Среди инструментальных и лабораторных методов обследования чаще всего планируются:

1. ларингоскопия и микроларингоскопия;
2. рентгенография, КТ, МРТ гортани, головного мозга, шеи, грудной клетки;
3. ЭЭГ, электромиография;
4. фонография, стробоскопия;
5. УЗИ щитовидной железы, сердца;
6. фиброгастроскопия;
7. общий анализ крови, биохимия крови.

При отсутствии органических изменений в организме ставится диагноз «функциональный парез гортани». Кроме того, дифференцировать патологию нужно с отеком гортани, дифтерией, артритом черпаловидно-перстневидного сустава, тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда.

Консервативное и хирургическое лечение

Лечебные мероприятия следует начинать с устранения этиологических факторов: например, если наблюдается сдавливание ветвей блуждающего нерва, проводят их декомпрессию, при развитии невритов на фоне отравления назначают дезинтоксикационное лечение и т.д.

Практически всегда для того, чтобы было проведено полноценное лечение пареза, пациента следует госпитализировать. В стационаре больному могут быть рекомендованы следующие виды терапии:

• противоотечные препараты;
• антигистаминные, десенсибилизирующие средства;
• антибиотики, противовоспалительные, противовирусные средства;
• витамины;
• биогенные стимуляторы;
• препараты для улучшения нервной проводимости и нейропротекторы;
• психотропные средства;
• ноотропы, сосудистые средства;
• гормональные лекарства;
• миорелаксанты;
• иглоукалывание;
• электрофорез;
• лечебные блокады;
• электростимуляция нервов;
• эндоларингеальная стимуляция мышц;
• диадинамические токи;
• массаж.

Зачастую лечить параличи гортани приходится хирургическим путем. Это может понадобиться при наличии опухолей, рубцов, а также при неэффективности консервативной терапии. Среди методик оперативного лечения:

• хирургия щитовидной железы или прочих органов, в которых заключается причина пареза;
• постановка имплантатов (например, тефлоновой пасты);
• реиннервация гортани;
• тиропластика (смещение голосовых связок);
• трахеостомия, трахеотомия в качестве экстренных мер.

Эффективность хирургического лечения зависит от давности заболевания, а также от индивидуальных особенностей организма и специфики течения болезни. После проведенной терапии или операции обязательно нужно рекомендовать пациенту длительные занятия по фонопедии, дыхательную гимнастику для формирования верного голосоведения и нормализации разделительной функции гортани. В среднем, реабилитация больных после параличей верхних дыхательных путей составляет 3-5 месяцев.

Среди способов терапии парезов народными средствами практикуются такие:

• Заварить 1 ложку травы змееголовника стаканом воды, добавить ложку меда. Пить по 3 ложки настоя трижды в день натощак.
• 2 чайных ложки марьина корня заливают 300 мл воды, варят на водяной бане 10 минут, настаивают 1 час. Принимают по 100 мл трижды в сутки натощак.
• Если паралич наступил после инфекционной болезни, можно применять лечение портулаком огородным. Готовят настой из ложки травы и 300 мл кипятка, пьют по 3 ложки средства четырежды в сутки после трапезы

Гимнастика при парезах гортани

Огромное значение для выздоровления имеет дыхательная гимнастика и фонопедия. Их следует применять на всех этапах лечения заболевания. Тренировки направлены на максимальное увеличение двигательной активности голосовых связок и мышц гортани. Дыхательная гимнастика может включать такие упражнения:

• выдувание и втягивание воздуха в медленном темпе;
• применение губной гармошки;
• надувание щек, выпускание воздуха через щелку;
• упражнения на формирование удлиненного вдоха и т.д.

Полезно будет дополнять гимнастику упражнениями на тренировку мышц шеи. Голосовые занятия проводят под контролем фониатра. Они заключаются в коррекции произношения каждого звука, слогов, слов и осуществляются длительно.

Прогноз и профилактика

Прогноз будет зависеть от причины, которая вызвала болезнь. Если этиологические факторы устранены полностью, то после своевременного лечения и занятий по фонопедии голос и дыхательная, разделительная функции гортани восстанавливаются. При функциональных парезах больной может выздороветь даже без лечения самостоятельно. При продолжительно текущей болезни наблюдается атрофия мышц гортани и утрата голосовой функции.

Чтобы не допустить возникновения болезни, нужно:

• правильно лечить любые инфекционные патологии;
• не допускать отравлений;
• нормировать нагрузку на голосовые связки;
• избегать работы на вредных производствах;
• не переохлаждаться;
• следить за здоровьем щитовидной железы, органов грудной клетки;
• при необходимости проведения операций в области гортани — выбирать только надежные учреждения и квалифицированных специалистов для выполнения вмешательств.

Простые и действенные упражнения, позволяющие быстро восстановить голос при усталости или если вы осипли. Показывает Алексей Коляда — автор и ведущий тренинга «Открытие голоса».

А все ваши попытки не увенчались успехом?

И вы уже задумывались о радикальных мерах? Оно и понятно, ведь крепкий организм — это показатель здоровья и повод для гордости. Кроме того, это как минимум долголетие человека. А то, что здоровый человек, выглядит моложе – аксиома не требующая доказательств.

Поэтому мы рекомендуем прочитать статью Елены Малышевой, о том как укрепить свой организм перед осенними холодами. Читать статью >>

Оглавление Ключевые слова

• парез гортани
• паралич гортани
• паралич гортани периферический
• паралич гортани центральный

Список сокращений

ПГ – паралич гортани

УЗИ – ультразвуковое исследование

LEMG — ларингеальная электромиография

GRBAS – шкала определения звучности голоса (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain)

Термины и определения

Парез гортани — временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.

Паралич гортани — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц

1. Краткая информация

Паралич голосовых складок представляет собой скорее симптомокомплекс нарушений, вызываемый патологии со стороны голосового отдела гортани. Обычно он наблюдается в результате патологического процесса, поражающего блуждающий нерв или его верхнюю и/или возвратную гортанную ветви.

В клинической практике для обозначения неподвижности голосовых складок используют термины «паралич» и «парез» гортани. Под парезом подразумевают временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.

Паралич — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц Паралич гортани – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется стойким односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса

Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются:

• операции на органах шеи (щитовидной железе, сонной артерии, шейном отделе позвоночника) — в 21,6% случаев,
• травма гортани — 20%,
• инфекционные заболевания (грипп, дифтерия и др.) — 7%,
• патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого) — 3%,
• идиопатические парезы составляют 4%.

Повреждение нижнего гортанного нерва или, реже, верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является одним из самых распространенных осложнений и составляет 5%-9%.

Двусторонний парез гортани может возникнуть в результате следующих причин:

• хирургическая травма (44%),
• злокачественные новообразования (17%),
• эндотрахеальная интубация (15%),
• неврологические заболевания (12%),
• идиопатические (12%).

Органические центральные параличи гортани возникают при кортикальных и бульбарных поражениях, при вовлечении интракраниального отдела блуждающего нерва. Кортикальные параличи всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного ядра. Возможные причины- контузия, церебральный паралич, энцефалит, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга, неопластический менингит, опухоли головного мозга. Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения кортикобульбарного тракта, например, при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии. Бульбарный паралич может быть в результате нарушения кровообращения в бассейне мозжечковых артерий, рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, полиомиелита, энцефалита, внутримозжечковых опухолей. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов, что подтверждает неврологическое исследование. Синдром Валленберга возникает при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии в результате ишемии бокового отдела продолговатого мозга. Симптомы включают затруднение дыхания, охриплость голоса, головокружение, тошноту, рвоту, нистагм, нарушение равновесия и походки.

Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Верхний гортанный нерв может быть поврежден при тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани. Поражение наружной ветви верхнего гортанного нерва сопровождается нарушением иннервации щитоперстневидной мышцы:

• отсутствуют выраженные нарушения подвижности голосовых складок, столь характерные для большинства гортанных параличей
• понижается разговорная интонация, доходящая до монотонности;
• возникает быстрая утомляемость голоса, вследствие чего использование сильного разговорного голоса (лекторы, преподаватели) или певческого голоса, становится невозможным.

Причины патологии возвратного нерва:

• На уровне шейного отдела: операции на щитовидной железе, злокачественный зоб, тупые и острые травмы шеи, сдавление нерва гематомой, метастазы шейных лимфоузлов, лимфадениты, удаление лимфоузлов шеи, заболевания шейного отдела пищевода или трахеи и операции при этих заболеваниях, растяжение нерва из-за неправильного положения больного при интубации или сдавление нерва эндотрахеальной трубкой.
• На уровне грудной клетки: врожденные заболевания сердца и сосудов (пороки сердца), воспалительные заболевания сердца (в том числе перикардит), аневризма дуги аорты или подключичной артерии, реконструктивные операции на дуге аорты, при кардиомегалии различной этиологии (синдром Ортнера-редкий кардиовокальный синдром, сопровождающийся осиплостью голоса); заболевания легких (туберкулез, особенно поражение верхушечных сегментов), адгезивный плеврит, рак легкого; заболевания средостения (медиастиниты, лимфаденопатии, лимфогранулематоз); злокачественные опухоли (рак пищевода, бронхов, рак Панкоста – до 25% его случаев сопровождаются парезом нижнего гортанного нерва).

Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический инфекции (описан односторонний парез гортани в сочетании с односторонней тугоухостью при синдроме Рамсея Ханта, в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме, сифилисе, интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями, стрептомицином, винкристином.

При исключении основных этиологических причин пареза возвратного нерва – его нарушение считается идиопатическим.

Парез возвратного гортанного нерва является довольно распространённым заболеванием и является одной из наиболее частых патологий в области ларингологии . В большинстве случаев поражается левый возвратный гортанный нерв, правый нерв поражается не столь часто, а двусторонний паралич возвратных гортанных нервов наблюдается в 20 % случаев . По данным госпиталя университета Kurume в Японии, число больных с параличом голосовых складок составило приблизительно 12% от общего числа поступивших в отделение отоларингологии .

В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с данной патологией. Это связано с ростом оперативных вмешательств на органах, контактирующих с нижне-гортанным нервом — гортани, щитовидной железе, трахее и пищеводе, ростом травматизма в быту и числа хирургических вмешательств при опухолях бронхов, верхней и средней доли легких, средостения, увеличение числа операций при сердечнососудистых аномалиях. Нарушение дыхания и голоса ухудшают качество жизни человека, приводят к снижению трудоспособности и ухудшению межличностных отношений. Изучение диагностики, лечения и ранней реабилитации при данной патологии входит в компетенцию врачей оториноларингологов, терапевтов, хирургов, врачей общей практики.

J38.0 — Паралич голосовых складок и гортани

В зависимости от уровня повреждения параличи гортани делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние, могут быть врождёнными или приобретёнными. Центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая.

При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции — возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.

При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не быть.

Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника.

При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка). При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.

При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.

При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – III)

• Рекомендовано проведение ларингоскопии .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии: движения голосовых складок осуществляются в результате координированного сокращения различных групп мышц гортани.

Таблица 1 — Мышцы, отвечающие за движение голосовых складок

Функция	Мышца
Открытие голосовой щели, отведение голосовых складок	Задняя перстнечерпаловидная мышца
Закрытие голосовой щели, приведение голосовых складок	Латеральная перстнечерпаловидная мышца Щиточерпаловидная мышца Поперечная и косая черпаловидные мышцы
Натяжение голосовых складок	Перстнещитовидная мышца Медиальная часть щиточерпаловидной мышцы (голосовая мышца)

Во время вдоха голосовые складки смещаются латерально (Рис.1) (разведены), при фонации голосовые складки располагаются в срединном положении (Рис.2) (сведены).

Рис. 1 — Голосовые складки разведены         Рис.2 — Голосовые складки сведены

При парезе голосовые складки могут принимать следующие положения (Рис.3):

• Срединное положение;
• Парамедианное положение;
• Промежуточное положение голосовых складок отмечается при полном повреждении блуждающего нерва (включая верхний и нижний гортанный нервы), когда неподвижны внутренние и наружные мышцы гортани. Промежуточное положение («трупное») занимают складки в конечной стадии паралича. Возникает провисание голосовых складок из-за атрофии голосовой мышцы. При параличе задней перстнечерпаловидной мышцы черпаловидный хрящ наклонен вперед.

Рис.3 — Положения голосовых складок при парезе: a-срединное положение; b- парамедианное положение; с-промежуточное положение;d-латеральное (дыхательное) положение. На правом рисунке-парез правой голосовой складки- голосовая складка в парамедианном положении

Предсказать окончательное положение голосовых складок после повреждения верхнего и возвратного гортанных нервов невозможно, так как нервы могут регенерировать, а нарушение функции может оказаться частичным. Патологическое положение голосовых складок может быть связано с фиброзом голосовой мышцы, или анкилозом перстнечерпаловидных суставов

При двустороннем парезе гортани — голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении; при одностороннем парезе-одна из голосовых складок неподвижна, находится в парамедианном или латеральном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.

• Рекомендовано проведение ларингостробоскопии .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: дает возможность настраивать частоту световых импульсов под частоту колебаний истинных голосовых складок. При электронной стробоскопии настройка производится автоматически. При параличах фонаторные колебания голосовых складок отсутствуют (следует учесть, что при параличах может сохраниться вибрация голосовых складок, которую необходимо отличать от типичных фонаторных колебаний в горизонтальной плоскости).

• Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов шеи и щитовидной железы .

 Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

• Рекомендовано при неясном генезе пареза гортани консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга .

 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

• Рекомендовано при декомпенсации дыхания сначала проведение неотложных мероприятий по нормализации дыхания в необходимом объеме, и затем обследование .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: Длительное отсутствие голосовой функции ведет к потере закрепившегося в памяти образа, к атрофии мышц, фиброзу капсулы перстнечерпаловидного сустава и нарушению функции задней перстнечерпаловидной мышцы. Эти факторы препятствуют улучшению голоса.

• Рекомендовано проводить оценку качества голоса пациентов с помощью шкалы определения звучности голоса GRBAS при мультипараметровом акустическом исследовании голоса с помощью компьютерной программы .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: При акустическом анализе голоса определяют основную частоту (F0) и силу голоса, Jitter, время максимальной фонации (ВМФ) и индекс выраженности дисфонии (DSI), производят запись голосового поля и исследование речевого профиля. Фонетография осуществляется в режиме реальном времени.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: Дифференциальная диагностика между истинными стенозами гортани и дыхательными нарушениями при истерии, требующими диаметрально противоположного подхода к лечению, вызывает в ряде случаев определенные трудности. Характерно, что днем в присутствии посторонних у этих больных отмечается шумное стридорозное дыхание, но, когда во время разговора больные отвлекаются, дыхание становится более свободным. Характерно, что во время сна больные дышат совершенно спокойно. При ларингоскопии периоды, когда голосовые складки на вдохе расположены почти у средней линии (просвет 1-2 мм при норме 14-16 мм), чередуются с расхождением голосовых складок в полном объеме, что никогда не бывает при органических стенозах гортани. При исследовании функции внешнего дыхания, несмотря на видимое затруднение дыхания, у больных выявляется гипервентиляция, что так характерно для истерии. Поспешная диагностика, когда принимается во внимание сиюминутная симптоматика без учета ее динамики, может привести к неоправданному решению о проведении трахеотомии. При этом виде стеноза трахеотомия нецелесообразна. Белее того, она только может усугубить проявление истерии. Деканюляция же в последующем, учитывая психогенную причину болезни, будет крайне затруднена. Эти больные никогда не умрут от удушья, а лечение их следует проводить только в психоневрологическом стационаре (гипноз, наркогипноз и так далее).

Голосовые складки могут быть неподвижны при вывихах, подвывихах, анкилозе или артритах перстнечерпаловидных суставов. При этом отмечается несимметричность суставов с признаками воспаления на стороне поражения.

3. Лечение

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — III)

• Рекомендовано двусторонний парез гортани в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечить назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапии .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — III).

• Рекомендовано при наличии гематомы назначение средств, влияющих на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

• Рекомендовано при положительной динамике голосовой функции после консервативного лечения проводить курс фонопедических упражнений .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

• Рекомендовано проведение стробоскопии гортани в процессе лечения .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: Благоприятным прогностическим признаком восстановления функции пораженного нерва являются колебания слизистой оболочки по краю парализованной голосовой складки, так называемое смещение слизистой «волны».

При двустороннем парезе восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение.

• Рекомендовано до компенсации симптомов дыхательной недостаточности пациенту находиться под наблюдением оториноларинголога .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — IV)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеотомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов.

• Рекомендовано проведение ранней комбинированной латерофиксации одной из голосовых складок с аритеноидэктомией и задней хордотомией в случае, если в течение 12 месяцев подвижность голосовых складок не восстанавливается . Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)
• Рекомендовано пациентам с двусторонним параличом гортани хирургическое лечение при невозможности адекватного дыхания через естественные пути и неэффективности консервативного лечения .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы. Вопрос о характере хирургического лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины.

• Рекомендовано при проведении хирургического вмешательства (при двустороннем параличе гортани) :

• тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
• тщательное планирование хирургического подхода (необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани).
• пластика голосового отдела на стороне операции, значительно улучшающая функциональный результат операции.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: виды хирургических вмешательств представлены Приложение Г.

• Рекомендовано при хирургическом вмешательстве при двусторонних параличах гортани проводить следующие виды хирургических вмешательств :

• Удаление голосовой складки или её части, препятствующей проведению воздуха в нижележащие отделы верхних дыхательных путей;
• Восстановление двигательной иннервации гортани с помощью одного из вариантов нейропластики;
• Фиксация интактной голосовой складки в положении отведения, используя естественную подвижность черпаловидного хряща в перстнечерпаловидном суставе.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: Несмотря на всё разнообразие авторских методик хирургического лечения двусторонних паралитических стенозов гортани, основной их принцип сводится к трём возможным способам расширить просвет гортани на уровне голосовой щели.

•  Рекомендовано при декомпенсации дыхания рекомендовано наложение трахеостомы .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III).

• Рекомендовано при односторонних параличах гортани проводить следующие виды хирургические вмешательств :

• Нейропластика (способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафию ansa cervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом улучшаются параметры голосообразования).
• Имплантация различных веществ в голосовую складку.
• Хирургия остова гортани (представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказа-тельств — III)

Комментарии: Основной целью всех предложенных хирургических способов лечения односторонних параличей гортани, является медиализация парализованной голосовой складки к здоровой. Виды хирургических вмешательств представлены в Приложении Г.

4. Реабилитация

• Рекомендовано на ранних этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем парезе гортани применять стимулирующую терапию (неостигмина метилсульфат, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с фонопедией, которые способствуют раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: Стимулирующая терапия противопоказана после операции по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы, органов шеи, средостения и грудной клетки, а при неоперированной щитовидной железе -гипертиреозе, наличие узлов в щитовидной железе, доброкачественных образованиях кожи на местах расположения электродов, соматической патологии.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется осмотр голосовых складок у пациентов как с нормальным голосом, так и с голосовыми нарушениями перед оперативным вмешательством на щитовидной железе .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: Необходимо предупредить пациента о возможных послеоперационных нарушениях голоса и дыхания, обсудить тактику вмешательства с анестезиологом, проводить интраоперационный мониторинг возвратных нервов, в том числе ларингеальную электромиографию, стараться предупредить повреждение верхних гортанных нервов  по возможности, оставлять верхний полюс щитовидной железы), в послеоперационном периоде отслеживать изменения голоса пациента ( с документацией через 2 недели и через 2 месяца после операции), обязательна консультация оториноларинголога с осмотром гортани и оценкой голосовых складок, при изменении голоса пациенту необходима реабилитация.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания заболевания.