Лазерная турбинэктомия | | Лечение простуды -

israelmed.ru » ЛОР БОЛЕЗНИ » Лазерная турбинэктомия

Лазерный способ разрушения гипертрофированных концов носовых раковин

ЛОР-болезни — Israelmed.ru – 2009

Когда следует оперировать носовые раковины

Операция необходима в том случае, когда выяснено, что увеличенные раковины являются причиной нарушения носового дыхания, хронического ринита и воспаления околоносовых пазух (хронических синуситов). Детей следует оперировать не зависимо от их возраста. Это связано с тем, что у них затрудненное носовое дыхание оказывает больший вред, чем у взрослых. Они отстают в развитии, часто болеют. Операция у детей имеет свои особенности.

Носовые раковины – это хрящевые выступы носовой перегородки. Они разделяют каждую половину полости носа на носовые ходы: верхний, средний и нижний. Между этими раковинами находятся отверстия околоносовых пазух. Носовых раковин, как и носовых ходов, три – верхняя, средняя и нижняя с каждой стороны перегородки. Как и вся остальная стенка полости носа, носовые раковины покрыты слизистой оболочкой. Наличие носовых раковин существенно увеличивает площадь полости носа, что способствует лучшему согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха. В слизистой оболочке носовых раковин имеются специальные полости, наполненные кровью. Это – кавернозные (пещеристые) тела. Задержка крови в кавернозных телах приводит к набуханию нижних носовых раковин и увеличению сопротивления воздушному потоку вплоть до полной закупорки носовых ходов. Кровенаполнение пещеристых тел зависит от многих факторов, в том числе от температуры окружающего воздуха, запыленности воздуха, наличия воспаления. Закупорка носовых ходов в свою очередь ведет к закупорке отверстий околоносовых пазух.

Турбинэктомия (конхотомия) (лат. конха – раковина) – это операция, которая заключается в удалении носовых раковин.

Методы операции турбинэктомии

Раньше, а в некоторых клиниках, к сожалению, и до сих пор применятся методика операции на перегородке по способу Киллиана, которая известна еще с 1904 года. При этой операции удаляется большая часть опорных структур носовой перегородки – хрящ и кость. Одновременно удаляются увеличенные носовые раковины, что открывает носовые ходы. Однако, это приводит к отсутствию слизистой оболочки перегородки носа, воздух при этом не очищается и не согревается в необходимой мере. Образуется так называемый «пустой нос». Первое время после операции человек доволен результатом операции. Однако, со временем в полости носа начинают появляться корочки.

За месяцы меняется форма носа. Втягивается передняя часть перегородки, спинка носа до опускается, при этом формируется седловидная форма. Поскольку из перегородки удаляется много хряща и кости, перегородка в некоторых местах состоит только из двух слоев слизистой оболочки. В этих местах образуются сквозные отверстия. На них насыхают корки, в результате возникает кровотечение. В связи с изменением формы носа вход в нос становится уже. Все наступившие изменения приводят к постепенному затруднению носового дыхания, устранить которое уже сложно.

Современные методы турбинэктомии (конхотомии)

В настоящее время чаще всего для удаления чрезмерно разросшихся кавернозных телец носовых раковин применяется лазерная технология. Существует несколько видов лазерных операций, выполняемых по поводу гипертрофии носовых раковин. Это:

Поверхностная лазерная конхотомия

Контактная лазерная конхотомия

Подслизистая лазерная конхотомия

Лазерный способ разрушения гипертрофированных концов носовых раковин в настоящее время считается самым эффективным. Такие распространенные методы лечения полипозной гиперплазии и гипертрофированных носовых раковин, как удаление диатермокоагулятором, криодеструкция или ультразвуковая дезинтеграция могут сопровождаться как кровотечением, так и выраженными отечными реактивными процессами с расстройствами микроциркуляции.

Кроме того, лазерная технология применяется и для лечения синехий (сращений) и атрезий носа, а также врожденной атрезии хоан.

ОФОРМИТЬ ЗАПРОС на ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ

ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ – лучшие медицинские центры и клиники Израиля – (495) 66-44-315

Лечение лазером — лазерная хирургия
Лазерная турбинэктомия
Радиочастотная хирургия — коблация
Методы высокочастотной хирургии
Коррекция врожденных деформаций губы и нёба
Коррекция формы носа — ринопластика
Предраковые заболевания гортани
Злокачественная опухоль гортани
Злокачественная опухоль околоносовых пазух
Злокачественная опухоль слизистой рта и глотки
Эндоскопические операции околоносовых пазух
Кондуктивная и нейросенсорная тугоухость
Методы лечения нарушений слуха
Операция кохлеарная имплантация
Отоскопия слуховых труб
Продувание евстахиевых труб
Шум в ушах — причины тиннитуса
Диагностика и лечение шума в ушах
Повреждение барабанной перепонки
Хирургическое лечение перфорации барабанной перепонки
Невринома — опухоль слухового нерва
Тактика лечения невриномы слухового нерва
Стапедэктомия — оперативное лечение отосклероза
Техника проведения стапедэктомии
Грибковая инфекция кожи слухового прохода
Отит среднего уха — острый и экссудативный
Болезни внутреннего уха -лабиринтит
Ушная боль без снижения слуха
Отит наружного уха — лечение
Воспаление миндалин — тонзиллит
Показания к тонзиллэктомии
Остановка дыхания во время сна — ночное апноэ
Радиочастотная абляция ткани мягкого неба
Операции перегородки носа — септопластика
Лечение полипов носа
Разрастания носоглоточных миндалин — аденоиды
Лечение гайморита — прокол околоносовой пазухи
Хроническая заложенность носа
Перелом носа — со смещением и без смещения
Эндоскопическое удаление кисты околоносовых пазух
Фурункул носа — основные причины развития
Ринит — проявления вазомоторного ринита
Эпиглоттит и дыхательная недостаточность
Острый и хронический синусит
Острый и хронический ларингит
Исследование гортани и голосовых связок
Сужение просвета гортани — стеноз
Паралич и атрофия голосовых связок
Доброкачественная гранулема голосовых связок
Расстройство двигательной функции голосовых связок
Доброкачественная опухоль носоглотки — фиброма
Поражение внутреннего уха — болезнь Меньера
Современное лечение болезни Меньера
Восстановление барабанной перепонки — мирингопластика

Конхотомия носовых раковин (турбинэктомия) – хирургическая полная или частичная резекция патологически разросшейся слизистой оболочки носа (нижней и средней носовых раковин). Цель хирургического вмешательства – увеличение носовых проходов. Лечебная процедура выполняется при гипертрофии слизистой, соединительной стромы нижних носовых раковин, патологических изменениях в костных структурах носа, что в свою очередь нарушает носовое дыхание. Конхотомию можно проводить детям в любом возрасте. В некоторых случаях хирургическое лечение сочетают с ринопластикой, другими операциями по коррекции размера, формы носа, c резекцией носовой перегородки.

Анатомическое строение носа

Нос состоит из полости с околоносовыми пазухами и наружной части, состоящей из костно-хрящевого скелета, покрытого кожей и мышечными структурами. На две половины нос разделяет носовая перегородка.

На боковых стенках расположены носовые раковины, которые делят полость носа на носовые ходы. Нижняя носовая раковина в анатомическом плане представляет собой костно-хрящевое образование, которое расположено в нижнем носовом ходу. Основная функция носовых раковин
– согревание, очистка вдыхаемого воздуха.

Показания для проведения конхотомии

Некоторые заболевания хронического характера (гипертрофический синусит, ринит, гайморит), длительный прием сосудосужающих лекарственных препаратов способствуют патологическому разрастанию слизистой, которая покрывает носовые раковины, что приводит к затрудненному носовому дыханию. При неэффективности консервативных лечебных методик для нормализации дыхательных функций пациентам в качестве радикального лечения назначают резекцию стенок носовых раковин.

Конхотомию назначают при:

нарушении дыхательных функций;
хроническом гайморите, ринусинуситах;
патологиях носового дыхания;
хроническом рините, синусите;
синехии (срастание), атрезии (недоразвистости) носа;
врожденных анатомических дефектах носа;
узких носовых ходах;
гипертрофических ринитах.

Хронический гайморит, ринит – наиболее частые причины, по которым медицинские работники назначают лечебную процедуру конхотомии. Разросшаяся слизистая носовых раковин перекрывают выводные отверстия пазух в полости носа, мешает нормальному дыханию. Постепенно развивается воспалительный процесс.

Пациенты часто жалуются на заложенность носа, головные боли.

Чаще всего конхотомию назначают при хронических ринитах

Методики проведения конхотомии

Оперативную процедуру по удалению гипертрофированной слизистой оболочки носа в медицинской практике, кроме резекции, иссечения гипертрофированных измененных участков специальным инструментом конхотомом, осуществляют различными методами. Турбинэктомию проводят под местным или общим наркозом.

Основные виды конхотомии:

Лазерная.
Электрокоагуляционная.
Криодеструкционная.
Резекция слизистой режущей носовой петлей.
Радиохирургия, ультразвуковая хирургия.

Метод оперативного вмешательства режущей носовой петлей сегодня не применяют по причине высокой травматичности и сложности проведения. Операцию проводят под общей анестезией. После конхотомии подобным методом реабилитационный период занимает несколько месяцев. Есть риск развития осложнений, образования спаек, рубцов.

Наиболее прогрессивной лечебной методикой является лазерная конхотомия носовых раковин. Проводится под местным наркозом амбулаторно. Различают поверхностную, контактную, подслизистую турбинэктомию.

Сегодня процедуру конхотомии делают предпочтительно с помощью эндоскопического и лазерного оборудования

Принцип операции заключается в прижигании слизистой носа лучами лазера. При помощи лазера происходит разрушение кавернозных структур носовых раковин. Основное преимущество данной методики – низкая степень травматичности, отсутствие обильных кровотечений. Учитывая отзывы пациентов, которым применяли данную методику, восстановительный (реабилитационный) период проходит значительно быстрее, нет воспалительных операций.

При электрокоагуляционном методе хирургической операции прижигание тканей носовых раковин происходит электрическим током под местной анестезией. Назначают на ранних стадиях гипертрофии слизистой носа.

На подобном принципе основан криодеструктивный метод, при котором на слизистые ткани, вместо электротока, воздействуют жидким азотом, низкими температурами.

Ультразвуковая хирургия проводится ультразвуковым дезинтегратором, вводимым в полость носа до заднего отдела, после чего выводится аппарат наружу. В процессе процедуры происходит воздействие на ткани, создается эффект «приваривания». Перед операцией проводят инфильтрационную анестезию слизистой раствором лидокаина. Лечебная процедура хорошо и безболезненно переносится пациентами. Гемморагические явления выражены слабо. Прогноз благоприятный.

Важно! Перед проведением операции по удалению гипертрофированной слизистой оболочки обязательно проходят осмотр у лечащего ЛОР-врача, который определяет текущее состояние пациента, консультируются с хирургом. Перед оперативным вмешательством проводят лабораторные исследования и анализы (серологический, биохимический анализ крови).

Как проводится операция

После хирургического вмешательства проводят тампонаду носа марлевыми турундами, эластичными тампонами, смоченными пастой Васильевой, медикаментозными средствами, которые обладают гемостатическими свойствами. Турунды извлекают через сутки после хирургических манипуляций. Операция проводится лежа, с небольшим подъемом головы или в сидячем положении на специальном кресле.

Очень важно не снимать повязку с носа раньше времени – делать это можно только после разрешения врача

В ходе операции врач производит иссечение фиброзных, гипертрофированных тканей, полипозной зоны. После оперативного вмешательства носовые ходы увеличиваются, дышать через нос становится легче. Продолжительность операции, в зависимости от применяемого способа хирургического вмешательства, длиться более двух часов.

Нередко разрастание слизистой провоцирует деформацию носовой перегородки. По этой причине для полного восстановления носового дыхания конхотомию сочетают с резекцией носовой перегородки.

Важно! Доверять конхотомию стоит только квалифицированным, опытным ринохирургам, поскольку неправильно проведенная операция может стать причиной так называемого «пустого носа». В нос поступает неочищенный, не согретый дыханием воздух.

Если по медицинским показаниям была удалена, резецирована большая часть костно-хрящевых структур носовой полости, спустя время может незначительно измениться форма, внешний вид носа. Носовая перегородка перфорируется.

Послеоперационный период

После проведения операции очень важно придерживаться рекомендаций своего лечащего врача. В первые дни после конхотомии не стоит употреблять острую горячую пищу и напитки. До минимума стоит сократить физические нагрузки, избегать перенапряжения, подъема тяжестей. Необходимо употреблять как можно больше жидкости.

Послеоперационные методики включают нанесение лекарственных препаратов, выписанных врачом, на иссеченные зоны. Проводят промывание носовых ходов смягчающими препаратами. Если операция прошла успешно, носовое дыхание восстановится через семь-двадцать дней.

Успешно проведенная конхотомия позволит вновь свободно дышать носом и навсегда избавиться от заложенности

Противопоказания

Необходимо учитывать, что как и при любом хирургическом вмешательстве, резекция носовых раковин имеет показания и противопоказания. Независимо от вида лечебной методики, операция противопоказана при:

острых заболеваниях носа;
гнойном отите;
остром гнойном синусите.

Конхотомию не проводят при серьезных патологиях в функционировании сердечно-сосудистой системы, тяжелых соматических патологиях – после инсульта, инфаркта. почечной, печеночной недостаточности.

На сегодня существует много способов удаления миндалин, заменивших классическую хирургическую операцию. Шагнув далеко вперед от дедовских методов, отоларингология поставила на службу лазерный скальпель.

Вообще лазер – это источник однонаправленного излучения с одинаковой длиной волны. В зависимости от дины этой волны осуществляется разное воздействие на ткани. При удалении миндалин задействован разрушающий и спекающий эффекты лазерного луча. Первый позволяет ткань удалить, второй не допускает кровотечение и позволяет избежать открытых раневых поверхностей, которые могут инфицироваться.

В зависимости от целей, преследуемых операцией и состояния миндалин применяются лазеры разных видов.

Волоконно-оптический лазер используется, когда воспалением поражена большая часть миндалины.
Гольмиевый лазер позволяет устранять очаги внутри миндалины, оставляя нетронутой окружающие здоровые ткани.
Инфракрасным лазером можно не только разъединять ткани, но и скреплять их.
Углеродный лазер дает эффект испарения ткани. Под его воздействием сокращается объем миндалины и ее инфицированных участков.

Вот так выглядят уже удаленные миндалины человека

Строго говоря, ситуаций, когда есть необходимость удалить миндалины не так уж и много. Избавляться от них приходится в тех ситуациях, когда угроза другим органам и системам от гнойных очагов в миндалинах превышают риски остаться без этих лимфоидных образований. Тонзиллэктомия показана, если

количество ангин у пациента за год равно или больше четырех,
повторные курсы антибиотиков и физиотерапия не приводят к стойкой ремиссии хронического тонзиллита в течение года,
уже имеются осложнения со стороны сердца (ревматические пороки, миокардит, миокардиодистрофия, бактериальный эндокардит, сердечная недостаточность), почек (пиелонефрит или гломерулонефрит, почечная недостаточность), суставов (реактивный артрит, ревматические проявления), нервной системы (малая хорея),
была острая ревмавтическая атака или имеется хроническая ревматическая болезнь,
увеличение миндалин в результате гиперплазии лимфоидной ткани препятствует нормальному дыханию или глотанию.

Преимущества и недостатки лазерного удаления

Ниши миндалин после операции на второй день, фото

Нет кровотечения, а значит, нет рисков постгеморрагической острой железодефицитной анемии. Также отпадает потребность в электрокоагуляции сосудов. Это выгодно отличает лазерную тонзилэктомию от классической и с использованием микродебридера.
Операцию можно проводить под местной анестезией. Следовательно, меньше риски аллергии и непереносимости средств для наркоза.
Продолжительность операции от пятнадцати минут до получаса. Обычное хирургическое вмешательство гораздо продолжительнее.
Удаление миндалин лазером можно провести амбулаторно. Не требуется длительное восстановление после операции, не теряется трудоспособность.
Нет открытой раны, поэтому она не может инфицироваться. Отпадает потребность в антибиотиках в послеоперационный период.
За одно посещение решается многолетняя проблема лечения хронического тонзиллита.

Возможен ожог тканей и боли после прекращения действия анестетика.
Удаление миндалин лазером – это потеря барьера для инфекции. Вместо тонзиллита можно приобрести фарингит, ларингит, бронхит.
При абляции возможны рецидивы заболевания, так как лимфоидная ткань удаляется не полностью.
Стоимость такой процедуры достаточно высокая и требует определенных навыков врача. Цены на лазерное удаление миндалин колеблются, многое зависит от имиджа клиники и стоимости оборудования

Выполняется местная анестезия: на слизистую глотки распыляется обезболивающее (чаще всего дикаин). Затем миндалину захватывают щипцами и постепенно отслаивают ее от подлежащих тканей лазерным лучом, испускаемым насадкой аппарата. Сосуды, которые пытаются при повреждении кровить, лазер спекает, не давая крови вытекать.

Видео: удаление миндалин лазером

Эффективность радикальной тонзилэктомии с использованием лазера приближается к восьмидесяти процентам. Абляция оставляет возможности для повторного развития тонзиллита. По сравнению с классической операцией, когда используются разрезы скальпелем и ножницами и отрыв миндалин петлей, несколько более долгим может быть период восстановления. Это возможно в случаях, когда был допущен ожог слизистой оболочки. В целом, операция со своей задаче по устранению гнойных очагов, угрожающих здоровью и трудоспособности пациента, справляется на весьма приличном уровне. Остается только правильно выбрать врача с головой и руками и клинику с современным оборудованием и лекарственным обеспечением.

Поделитесь статьей с друзьями:

Удалять миндалины лазером можно и нужно, такая процедура безопаснее всего, но очень важно обратить внимание на выбор врача. Если врач косорукий, то никакой лазер это не исправит.

устали от частых ангин,предлагают терапию,которая заключается в промывании и антибиотиках,10 лет отговаривают от удаления миндалин.прошу рекомендации в выборе метода удаления,клиники и доктора.

Нет ни одного адреса по удалению гланд во Львове.помогите,кто знает.да и можно ли проводить эту операцию подростку в16лет?

ВНИМАНИЕ! Информация, которая опубликована на сайте, не является рекомендацией к применению и предназначена исключительно в ознакомительных целях. Любое практическое использование возможно только после консультации с врачом!

Источник: в госпитале Сураски

Наличие носовых раковин существенно увеличивает площадь полости носа, что способствует лучшему согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха.

В слизистой оболочке носовых раковин имеются специальные полости, наполненные кровью. Это – кавернозные (пещеристые) тела. Задержка крови в кавернозных телах приводит к набуханию нижних носовых раковин и увеличению сопротивления воздушному потоку вплоть до полной закупорки носовых ходов. Кровенаполнение пещеристых тел зависит от многих факторов, в том числе от температуры окружающего воздуха, запыленности воздуха, наличия воспаления. Закупорка носовых ходов в свою очередь ведет к закупорке отверстий околоносовых пазух.

Детей следует оперировать не зависимо от их возраста. Это связано с тем, что у них затрудненное носовое дыхание оказывает больший вред, чем у взрослых. Они отстают в развитии, часто болеют. Операция у детей имеет свои особенности. настоящее время чаще всего для удаления чрезмерно разросшихся кавернозных телец носовых раковин применяется лазерная технология. Существует несколько видов лазерных операций, выполняемых по поводу гипертрофии носовых раковин. Это:

Поверхностная лазерная конхотомия
Контактная лазерная конхотомия
Подслизистая лазерная конхотомия.

Радиоволновая конхотомия применяется для удаления и одновременной коагуляции носовых раковин с помощью высокочастотных радиоволн.

В Израиле практикуют следующие виды конхотомий:

хирургическая с помощью конхотома;
элетрокоагуляция;
радиоволновая;
подслизистая резекция.

Операция по удалению носовых раковин может быть назначена только после обследования лор-врача. К резекции носовых раковин чаще всего прибегают после неэффективности консервативной терапии. При операции удаляют лишь гипертрофированные участки раковины.

— срочная организация лечения в клинике Сураски

Одним из самых эффективных методов раннего выявления рака, который вот уже более десяти лет практикуется в медцентре им. Сураски (Ихилов), известной израильской клинике, является индивидуальный онкогенетический анализ InVitae. Подробнее

Самыми успешными примерами использования таргетных препаратов является применение иматиниба (гливек) в лечении хронического миелолейкоза и опухолей ЖКТ, ритуксимаба в лечении неходжкинских лимфом и ряд других образцов их использования, а также герцептина в лечении рака молочной железы.Подробнее

Кардиохирургия – это одно из передовых направлений израильской медицины. Достижения израильской кардиохирургии известны во всем мире. Израильские кардиологи и кардиохирурги — это, без преувеличения, передовой отряд мировой медицинской науки.Подробнее

Данный интернет-сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 (2) Гражданского кодекса Российской Федерации

Источник: хроническом тонзиллите, сопровождающимся различными видами осложнений, отоларингологи нередко предлагают своим пациентам удаление миндалин. Тонзилэктомия осуществляется несколькими способами, самым современным из них является использование лазера.

Методика удаления глад при помощи лазерного луча имеет ряд преимуществ по сравнению с хирургическим вмешательством и иными способами тонзилэктомии. В интернете можно найти видео каждого из способа удаления воспаленных миндалин, это многим пациентам помогает определиться с выбором лечения.

Удаление миндалин лазером проводится по строго определенным показаниям, то есть врач тонзилэктомию предлагает не всем пациентам. В основном удаление гланд проводят в следующих случаях:

Если количество тонзиллитов доходит до 4-х и больше раз за год.
Антибактериальная терапия, физиопроцедуры и иные методы лечения не помогают добиться стойкой ремиссии.
Если хронический тонзиллит уже вызвал осложнения на почки и сердце.
Если у пациента выявлен ревматизм.
При разрастании тканей миндалин, в результате чего осложняется процесс нормального дыхания.

Постоянное воспаление гланд приводит к тому, что лимфоидная ткань уже не справляется с возложенной на нее защитной функцией и более того сама становится постоянным источником инфекции. Хирургическое и лазерное удаление миндалин проводят для того чтобы в ротовой полости ликвидировать хронический очаг инфекции и тем самым снизить риск развития возможных осложнений при тонзиллите. Отзывы о состоянии после удаления глад можно почитать в сети интернет. Люди преимущественно отмечают стабилизацию самочувствия, исчезновение болей в горле, облегчение дыхания, отсутствие неприятного запаха изо рта, что часто бывает при хроническом тонзиллите.

Не рекомендуется лазерное удаление миндалин при беременности

Лазерное удаление миндалин кроме показаний имеет и определенные противопоказания, которые врач обязательно должен учитывать, предлагая своему пациенту этот метод удаления гланд. К противопоказаниям использования лазера относят:

Онкологические заболевания.
Острые респираторные и инфекционные заболевания, обострение хронических болезней.
Сахарный диабет в тяжелой форме.
Беременность.
Возраст до 10 лет.

Подробнее обо всех показаниях и противопоказаниях можно узнать из видео, в которых отоларингологи рассказывают о преимуществах лазеролечения. Из видео также можно узнать все этапы лазерного вмешательства, сколько длится операция и как выбрать клинику, специалисты которой обладают высокой квалификацией.

Внимательный человек основные и самые главные преимущества выбора лазерной тонзилэктомии может увидеть уже из видео. К немаловажным плюсам использования лазера, как сами врачи, так и их пациенты относят:

Нет кровотечения. Лазерный луч практически мгновенно запаивает поврежденные в результате операции сосуды, и потому нет риска развития послеоперационной анемии.

Одним из преимуществ лазерного удаления гланд является отсутствие открытых ран

Как удаляют миндалины квалифицированные врачи при помощи лазерного аппарата можно во всех подробностях узнать из видео. Качественное видео позволяет понять весь ход операции и что необходимо делать после тонзилэктомии.

Операция по удалению миндалин при помощи лазерной установки подразделяется на несколько видов, что позволяет выбрать наиболее эффективный способ в зависимости от степени поражения миндалин.

Радикальная тонзилэктомия, то есть полное удаление миндалин. Этот вид оперативного вмешательства выбирают, когда миндалины разрушены больше.
Абляция – удаление только верхних тканей миндалин. Такое вмешательство позволяет расширить лакуны, после чего из них легко удаляются гнойные пробки.

В зависимости от состояния тканей миндалины, степени воспалительного процесса, целей, которые необходимо достичь после тонзилэктомии, используются и разные виды лазера.

Волоконно-оптический лазерный луч применяют, когда воспалительным процессом поражена большая часть гланд.
Гольмиевый лазерный луч позволяет удалить воспаленные очаги внутри самих гланд, но при этом здоровые ткани не повреждаются.
Инфракрасным лазерным лучом не только разъединяют оболочки, но и скрепляют их.
Углеродный лазер действует как испаритель, что позволяет значительно уменьшить объем отечных тканей.

Применение каждого вида лазера можно оценить по видео, это поможет пациенту принять верное решение. От вида лазера и цели операции зависит и общая цена, стоимость процедуры зависит и от сложности вмешательства. Цена на лазерную тонзилэктомию начинается от 15 тысяч рублей и также зависит и от квалификации хирурга и от клиники. Определиться с выбором вида тонзилэктомии можно, ориентируясь на отзывы, это может и создать правильный настрой перед удалением гланд.

Отзывы

«От хронического тонзиллита страдала, начиная примерно с 14 лет. Обострения воспаления случались несколько раз в год, вначале врач предлагал удалить гланды при помощи скальпеля, но на это я решиться не могла. Почитала отзывы о лазерном удалении миндалин, посмотрела видео и решила сделать тонзилэктомию именно при помощи лазера. Во время операции практически ничего не чувствовала, после несколько дней беспокоили небольшие боли при глотании и опухали лимфоузлы. Сейчас прошло уже три месяца, и пока я чувствую себя нормально».

Отзыв от Galchenka

«Постоянно возникающие ангины привели к тому, что ткани миндалин у меня сильно разрослись, стало трудно дышать, появилась заложенность носа и неприятный запах при дыхании. Решившись на лазерное удаление гланд я, прежде всего, посмотрел видео и посоветовался с врачом. С выбором клиники в Москве мне помогли определиться и отзывы. Операция прошла всего за 20 минут, практически сразу стало легче дышать, а уже через неделю я чувствовал себя полностью здоровым человеком».

Першит в горле что делать? вырезать гланлы! цены в клиниках Читы.

Не могу найти ваш адрес и номер телефона вы в Пензе находитесь?

Спасибо за информацию

Информация предоставляется исключительно в справочных целях. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Источник: — Отоларингология — Оtolaryngology.ru – 2007

Конхотомия (лат. конха – раковина) – это операция, которая заключается в удалении носовых раковин. Другое название этой операции — турбинэктомия.

Когда следует оперировать носовые раковины? Операция необходима в том случае, когда выяснено, что увеличенные раковины являются причиной нарушения носового дыхания, хронического ринита и воспаления околоносовых пазух (хронических синуситов). Детей следует оперировать не зависимо от их возраста. Это связано с тем, что у них затрудненное носовое дыхание оказывает больший вред, чем у взрослых. Они отстают в развитии, часто болеют. Операция у детей имеет свои особенности.

Методы операции конхотомии

Современные методы конхотомии

Поверхностная лазерная конхотомия
Контактная лазерная конхотомия
Подслизистая лазерная конхотомия.

Источник: 38,, 2000

Myrthe K.S. Hot and Egbert H. Huzing

Department of Otorhinolaringology, University Medical Centre Utreht, the Netherlands

РЕЗЮМЕ

За последние 130 лет для лечения гипертрофии нижней носовой раковины были использованы, по крайней мере, 13 хирургических технологий. В этой статье рассматриваются и критически анализируются эти методы. Наш обзор литературы выявил серьезный недостаток квалифицированных исследований. Очень мало проспективных сравнительных рандомизированных по критериям результатов операций. По нашему мнению, целью хирургии нижней носовой раковины должно быть уменьшение жалоб при сохранении функции. Из сказанного выше следует, что, по-видимому, электрокаустика, химическая каустика, турбинэктомия (субтотальная), криохирургия, поверхностная лазерная хирургия не должны использоваться, так как эти технологии слишком деструктивны. Интратурбинальная редукция раковин (внутрираковинная турбинопластика) представляется методом выбора.

Патология нижних носовых раковин, лечение, электро-каустика, турбинэктомия, турбинопластика, лазерная хирургия.

ВВЕДЕНИЕ

Одна из главных причин хронической заложенности носа — это патология нижних носовых раковин. Однако, на сегодняшний день нет согласия в решении этой проблемы. Методом выбора, в основном, служит фармакологическое лечение. В большинстве случаев носовые местные стероиды, антигистамины и деконгестанты дают хороший результат. Пациентам, не отвечающим на это лечение, обычно выполняют хирургическое уменьшение раковин. С последней четверти XIX в было внедрено, по меньшей мере, 13 различных технологий. Некоторые из них уже отвергнуты, в то время как другие ещё используются или были повторно внедрены. Имеются, однако, значительные разногласия по поводу достоинств различных технологий (Jackson and Koch, 1999).

Некоторые авторы рассматривают конхотомию как наиболее приемлемый метод лечения, тогда как другие осуждают её, как слишком агрессивную и необратимо деструктивную. Другой спорной технологией является лазерное лечение. Хотя ряд авторов в последнее время отстаивали эту методику, многие ринологи не одобряют её, так как лазер разрушает слизистую оболочку и последовательно снижает ее функционирование. В свете этого и других противоречий данная статья рассматривает и оценивает публикации по хирургическому лечению гипертрофированных носовых раковин.

Чтобы критически оценить различные методы редукции раковин, мы должны, прежде всего, разобрать функцию носовых раковин. Затем мы определим критерии, которым должны отвечать хирургические методы, чтобы считаться приемлемым.

Носовые раковины, особенно нижние, выполняют несколько важных функций. Во-первых, они способствуют инспираторному сопротивлению, которое необходимо для нормального дыхания. Чем больше носовое сопротивление, тем больше отрицательное внутригрудное давление, необходимое для вдоха. Большое отрицательное давление, в свою очередь, усиливает легочную вентиляцию и венозный отток к легким и сердцу (Butler, 1960; Haight and Cole, 1983). Это то, что мы бы назвали «резисторной функцией» носовых раковин. Во-вторых, как часть носового клапана, нижняя носовая раковина помогает преобразовать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный. Турбулентность во внешних слоях воздуха усиливает взаимодействие между воздухом и слизистой оболочкой носа. Тем самым улучшается увлажнение, согревание и очистка воздуха. Благодаря большой поверхности слизистой оболочки и экстенсивному кровоснабжению, нижние раковины играют большую роль в этом процессе. Эта роль может быть названа «диффузорной функцией» нижних носовых раковин. Наконец, они важны в защитной системе носа (мукоцилиарный транспорт, гуморальная и клеточная защита). Все эти функции требуют большого количества нормально функционирующей слизистой оболочки, подслизистого слоя и паренхимы раковин.

Все методы должны оцениваться по двум основными критериям:

Эффективность технологии для снижения затруднения дыхания, гиперсекреции, чихания и головной боли;
Побочные эффекты, возникающие в ближайшие и отдалённые сроки. Другими словами, в какой степени уважаются и сохраняются функциональные задачи носа. Было бы ошибкой сосредоточиться исключительно на степени расширения носовых ходов по эндоскопическим находкам, данным риноманометрии и акустической ринометрии. Более широкая полость носа не обязательно означает, что нос работает лучше. Целью хирургического лечения должно быть «устранение жалоб при сохранении функции» и «оптимальный объём редукции с сохранением функции» (Huizing, 1998). Принимая эту концепцию за основу, этот обзор оценивает различные методы редукции нижней носовой раковины, использовавшиеся в прошлом или использующиеся в настоящее время. Они описаны вкратце и критически оценены в хронологическом порядке. Основной обзор источников представлен в Таблице 1.

Таблица 1. Различные методы лечения гипертрофии нижних носовых раковин

Первым методом для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин была электрокаустика. Уже в 1845 году ее применение поддержали Heider из Вены и Крузель из Санкт-Петербурга. После диссертации Middeldorpff (1854) и работ Bruns и Voltolini (1871) этот метод постепенно приобрёл популярность. В конечном итоге он получил широкое применение после введения кокаина как местного анестетика (Koller, 1884) и адреналина (эпинефрина) как вазоконстриктора (1897). В 1880-х годах электрокаустика слизистой оболочки носа применялась не только для лечения заболеваний носа, но и для лечения других недугов, таких как дисменорея, аборт, гастралгия и т.д. В те дни «носовой рефлекторный невроз» (Fliess, 1893) был распространенным суеверием. Электрокаустика всё больше критиковалась за необходимость повторения, и потому что она приводит к серьезным осложнениям, таким как синехии и стеноз. В 1890 году на Всемирном конгрессе в Берлине, эта процедура стала мишенью для насмешек: «А затем нос выжигается, потому что это, как мы знаем, всегда помогает!».

Поверхностная электрокаустика. Первым методом была гальванокаустика с применением гальванического аппарата (Voltolini, 1871). Стандартная техника состоит в коагуляции сзади наперёд двумя параллельными бороздками по медиальной поверхности раковины. Высокая температура коагулирует ткани, вызывая некроз, который ведет к фиброзу и сморщиванию раковины (Рисунок 1). Притом, что кровотечение наблюдается редко, отмечаются временные жалобы на образование корок. Со временем были разработаны различные типы инструментов для гальванокаустики. Позже была внедрена высокочастотная поверхностная диатермия (напр., Bourgeois and Poyet, 1922; Castex, 1929; Sinskey, 1932; Jaros, 1933). Эта технология применялась и для зональной деструкции тканей и для линейной коагуляции.

Рисунок 1. Техника поверхностной электрокаустики (из учебника Laurens, 1924)

Поверхностная электрокаустика — это явно деструктивная процедура. Она вызывает атрофию слизистой оболочки, метаплазию, потерю ресничек и снижение мукоцилиарного транспорта. Могут образовываться постоянные корки, синехии между перегородкой носа и раковинами. Хотя об этих нежелательных эффектах известно, она остается одним из наиболее часто применяющихся в практике методов.

Коблация («контролируемая аблация») совсем недавно внедренный метод высокочастотной биполярной диатермии. Поскольку результат достигается при низких температурах, повреждение окружающих тканей сведено к минимуму (Smith et al., 1999).

Внутрираковинная коагуляция. Так как поверхностная электрокаустика вызывает значительное повреждение слизистой оболочки, была внедрена внутрираковинная термокоагуляция. Neres (1907) вводил при этой процедуре золотую иглу и затем в течение нескольких секунд пропускал гальванический ток. Horn в 1908 году описал похожую подслизистую технологию. Позднее была внедрена высокочастотная диатермия. Beck в 1930 году был, по-видимому, первым, кто описал использование монополярного электрода для подслизистого линейного выжигания. Hurd в 1931 году впервые сообщил о биполярной внутрираковинной диатермии. Через передний вкол в глубину раковины вводились два параллельных провода (Рисунок 2). Затем в ткани раковины прожигаются горизонтальные параллельные бороздки 2-4 мм глубины в направлении сзади вперёд. После 2-ой Мировой Войны Richardson (1948) и Shahinian (1953) вновь сообщили о подслизистой диатермии. Как и Hurd они оба, чтобы обеспечить точную подачу тока, использовали биполярный электрод. Simpson и Grooves (1958) отстаивали использование монополярного электрода, так как одиночную проволоку легче установить в определенную позицию. Эффект подслизистой диатермии достигается коагуляцией венозных синусов внутри раковины, что приводит к подслизистому фиброзу (Woodhead et al., 1989). Этот метод имеет несколько недостатков. Во-первых, сложно дозировать объем обрабатываемой ткани в глубине (Wengraf et al., 1986). Во-вторых, результат часто временный, из-за чего приходится повторять эту процедуру (Jones и Lancer, 1987; Meredith, 1988). Наиболее распространенные осложнения — поздние кровотечения, длительные выделения из носа и образование корок (Meredith, 1988; Williams et al., 1991). Несмотря на эти недостатки, подслизистая диатермия остается методом выбора для большинства ЛОР врачей, просто из-за простоты выполнения и относительно редких осложнений.

Рисунок 2. Биполярный интратурбинальный коагулятор (по Hurd, 1931)

Применение химической коагуляции поверхности раковин с целью уменьшения их размеров также вошло в практику в последние десятилетия XIX века. Вначале использовали насыщенный раствор трихлоруксусной кислоты (ТСА), который наносился на слизистую оболочку (напр., von Stein, 1889); позже также применялась расплавленная до образования жемчужины хромовая кислота (Рисунок 3). Уже в 1903 году возникли сомнения по поводу достоинств химической коагуляции. В большинстве клиник результаты описывались как положительные, но микроскопические исследования выявили выраженный некроз слизистой оболочки (Meyer, 1903). Этот автор рекомендовал интенсивно наносить ТСА, предполагая, что эпителий будет лучше восстанавливаться, поскольку новый эпителий будет перерастать некротическую ткань.

Рисунок 3. Расплавление хромовой кислоты в жемчужину для хемокаустики поверхности слизистой оболочки (из учебника Seiffert, 1936)

Этот метод становится менее и менее популярным. Из-за ограниченного влияния на объем носовых раковин эта процедура требует повторения несколько раз. Во-вторых, эта методика ведет к серьезным повреждениям слизистой оболочки носа с характерными симптомами атрофического ринита.

Принимая во внимание «оптимальный объём редукции с сохранением функции», это технология должна быть строго запрещена. Эта методика является худшей из того, что можно себе представить: при том, что раковины лишь слегка уменьшаются, она вызывает массивную деструкцию функциональных структур слизистой оболочки, ресничек и желез. Примечательно, что совсем недавно нашлись сторонники этого метода как безопасного и эффективного при уменьшении гиперсекреции у пациентов с носовой гиперреактивностью и аллергией (Yao et al., 1988, 1995).

Резекция и хирургическая редукция носовых раковин известно с последних десятилетий XIX века. Насколько нам известно, Jarvis (1882) был первым, кто описал резекцию частей нижней раковины при помощи проволочной петли. Затем в 1890-х годах Hartmann описал свой опыт операций на нижних раковинах (процитировано Mabry, 1988). Позднее Jones (1895) и Holmes (1900) предложли тотальную конхотомию. Этот метод необратимой резекции вскоре был раскритикован. Spielberg (1924), например, предостерегал фанатичных ринологов, не успокаивающихся до тех пор, пока не удалят, не резецируют или не прижгут каждое образование, которое они обнаружили в полости носа. Недостатки конхотомии были очевидны. Некоторые пациенты страдали от атрофического ринита или того, что известно как вторичная озена с симптомами сухости в носу, образования корок, кровоточивости, болезненности и головной боли (напр., Dutrow, 1935; Harris, 1936; House, 1951; Tremble, 1960). Конхотомия была дискредитирована; многие хирурги предпочли более консервативные технологии, такие как латерализация и подслизистая резекция. Тем не менее, тотальная конхотомия была снова рекомендована несколькими авторами в 1970-х и 1980-х годах (Fry, 1973; Courtiss et al., 1978; Martinez et al., 1983; Pollock и Rohrich, 1984; Ophir et al., 1985; Odetoyinbo, 1987; Thompson, 1989; Wight et al., 1990). Некоторые из этих авторов оспаривали обвинения, что конхотомия ведет к пост-турбинэктомическому синдрому, или синдрому «пустого носа», как он недавно был назван (Stenquist and Kern, 1997). Обосновывалось это тем, что этот нежелательный послеоперационные эффекты никогда не отмечался Courtiss and Goldwyn (1990), которые писали: «Страх перед синдромом сухого носа необоснован». Другие не согласны, сообщая о длительных признаках и симптомах образования корок, сухости и боли у некоторых пациентов (Moore et al., 1985; Salam and Wengraf, 1993; Garth et al., 1995; Neves-Pinto, 1995; Berenholz et al., 1998). Обзор спорных докладов представлен в таблице 2.

Таблица 2. Развитие сухости и образование корок после (суб)тотальной резекции нижних носовых раковин согласно последним исследованиям

Уже сообщалась о рецидивирующей заложенности носа (Otsuka et al., 1988; Wight и соавт., 1990; Carrie et al., 1996). Кроме отдалённых последствий, необходимо принимать во внимание и ранние осложнения, особенно сильное кровотечение (Fry, 1973; Dawes, 1987).

По нашему мнению, у пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин тотальная или субтотальная конхотомия не оправдана. Конхотомия несовместима с задачей «сохранение функции». Конхотомия необратима и лишает нос одного из его важных органов. Таким образом, для этой технологии нет места в современной функциональной хирургии носа. Для достижения желаемого эффекта существуют более консервативные хирургические методы. Эта точка зрения была недавно подтверждена в сравнительном рандомизированном исследовании Passali et al. (1999). Эти авторы сравнивали отдаленные результаты шести различных технологий по шкале тяжести симптомов пациента, риноманометрии, акустической ринометрии, измерению мукоцилиарного клиеренса и определения секреторного IgA до и после операции. Тема турбинэктомии закрыта, так как это наиболее травматичная технология (Таблица 3).

Таблица 3. Основные результаты проспективного рандомизированного исследовани шести различных способов редукции нижних носовых раковин, по заключению Passali et al., (1999)

В ответ на побочные эффекты конхотомии Киллиан в 1904 году предложил латерализацию (латеральное смещение) нижней носовой раковины. Раковина надламывалась и смещалась латерально плоским элеватором или носовым зеркалом с длинными браншами. Это процедура проста и не имеет особого риска или осложнений (Salam и Wengraf, 1993). С другой стороны, она и не представляется особо эффективной. Латерализация хорошо выполняется когда нижний носовой ход достаточно широк для перемещения нижней раковины. В противном случае она стремится занять своё прежнее положение (Goode, 1978). Латерализация — это приемлемая технология в плане сохранения функции. Поскольку её эффект ограничен, она может быть использована как дополнительная процедура, например, в комбинации с операцией на перегородке.

Латеропексия (или конхопексия) включает в себя перемещение надломленной раковины в верхнечелюстную пазуху после удаления части латеральной стенки носа (Fateen, 1967; Legler, 1974, 1976). Вполне понятно, что этот метод не приобрёл большой популярности.

Осложнения после конхотомии заставили ряд хирургов искать более консервативные хирургические методы для уменьшения размеров нижней носовой раковины. Первой представленной хирургической альтернативой была подслизистая резекция кости нижней носовой раковины (Low, 1906; Linhart, 1908; Würdemann, 1908; Zarniko, 1910). Würdemann заявлял, что его «раздражает практически каждый случай полного удаления носовой раковины», и он хочет «предотвратить плачевные результаты». Более мягкий вариант этой новой концепции был описан Freer в 1911 году: «чтобы подслизисто приподнять оболочку нижней носовой раковины острым элеватором делается довольно маленький вертикальный разрез, дополнительно она обнажается острым распатором, такой подход позволяет выполнить продольную резекцию нижней носовой раковины» (Рисунок 4). Несмотря на убедительность, эта техника получила лишь ограниченное распространение (Strandberg, 1924; Odeneal, 1930; Harris, 1936). В 1951 году Howard House оживил этот метод. О хорошие результаты позже сообщали и Loibl и Pfretzschner (1972) и Tolsdorff (1981), которые сочетали этот метод с латеральным смещением. Mabry (1982, 1984) усовершенствовал эту технологию и ввел термин «турбинопластика». Наблюдая пациентов после операции в течение года, он выявил, что размеры и функция раковин остаются в норме. В исследовании, проведенном Passali et al. (1999), подслизистая костная резекция в сочетании с латеральным смещением была оценена как лучший метод с точки зрения результативности и сохранения функции.

Рисунок 4. Интратурбинальная резекция кости и паренхимы нижней носовой раковины через вертикальный разрез (а) головки раковины (по Freer, 1911)

В 1952 году были внедрены инъекции растворов кортикостероидов пролонгированного действия, как новая методика уменьшения гипертрофированных носовых раковин (Semenov, 1952). Ряд авторов сообщили, что инъекции кортикостероидов эффективны для устранения носовой гиперреактивности, независимо от этиологии (Semenov, 1952; Simmons, 1960, 1964; Baker and Strauss, 1963). Инъекции кортикостероидов минимально инвазивны, но субъективное улучшение носового дыхания кратковременно. Эта процедура успешно уменьшает отек носовых раковин только на период от 3-х до 6-ти недель (Mabry, 1979, 1981). Позже большинство авторов отвергли инъекции в раковину, так как они могут вызывать острую гомолатеральную слепоту (Baker, 1979; Byers, 1979; Evans et al., 1980; Mabry, 1982; Saunders, 1982; Rettinger и Christ, 1989).

Инъекции склерозирующих растворов, таких как моррхуат натрия и псиллиат натрия, в паренхиму раковины были предложены Shahinian в 1953 году. Технология не стала широко распространённой из-за непредсказуемых результатов и риска осложнений.

В 1961 году Golding-Wood предпринял принципиально новый подход к решению проблемы. Он предложил перерезку парасимпатических нервных волокон в Видиевом канале, чтобы уменьшить парасимпатический тонус слизистой оболочки носа. Таким образом он надеялся уменьшить проявления гиперсекреции и заложенности носа. Эта технология была разработана в эпоху, когда медикаментозное лечение гиперсекреции было ещё очень ограничено. Впоследствии были разработаны различные подходы к Видиеву каналу. Вначале применялся трансантральный подход (Golding-Wood, 1973; Ogale et al., 1988), дополненный позже эндоназальным методом с коагуляцией ганглия (Portmann et al., 1982). Нейроэктомия Видиева нерва широко использовалась, но её эффект оказался ограниченным (Krant et al., 1979; Krajina, 1989). Уменьшалась гиперсекреция, но не заложенность носа (Principato, 1979). Из этих соображений в начале 1980-х данная технология была оставлена.

Криохирургия была внедрена 1970-х годах Ozenberger (1970). Этот метод заключается в замораживании раковины под местной аппликационной анестезией криозондом, использующим в качестве охлаждающего агента закись азота или жидкий азот. Было обнаружено, что некроз после замораживания отличается от такового после каустики. Предполагалось, что некротическая ткань будет замещаться новым респираторным эпителием. При том, что метод получил широкое распространение, опубликованные результаты были разными (Grache and Holopainen, 1971; Puhakka and Rantanen, 1977; Principato, 1979; Bumstead, 1984; Chiossone et al., 1990, Hartley and Willatt, 1995). Ближайшие результаты были, в основном, удовлетворительными, но результат оказался нестойким (Warwick-Brown and Marks, 1987; Haight and Gardiner, 1989; Rakover and Rosen, 1996). Согласно Puhakka and Rantanen (1977), показатели улучшаются после повторных аппликаций.

Кроме переходящей головной боли никаких послеоперационных последствий не отмечается (Moore and Bicknell, 1980). Через месяц после операции отмечается заметное уменьшение устий желез, формируется рубцовая ткань, а реснитчатый эпителий кажется нормальным (Principato, 1979; Keller-hans and Schlageter, 1988). Правда, в некоторых исследованиях показатели мукоцилиарного клиеренса не вернулись к норме (Wengraf et al., 1986; Elwany and Harrison, 1990). По некоторыми авторам, криохирургия была бы более эффективна при аллергическом рините, чем при гипертрофии раковин неаллергической природы, поскольку она особенно эффективно для контроля над риноррей (Principato, 1979; Rakover and Rosen, 1996).

Криохирургия по ряду причин была постепенно оставлена. Трудно предсказать объем удаляемой ткани. Более того, по сравнению с другими методами, отдаленные результаты разочаровывают, как недавно было подтверждено исследованиями Passali et al. (1999).

Отдалённые осложнения тотальной турбинэктомии убедили большинство ринохирургов, что частичная резекция нижней носовой раковины была бы лучшим выбором. Были предложены несколько технологий — подравнивание, горизонтальная и диагональная резекция нижнего края; резекция задней части и резекция передней части.

В 1930 году Kressner внедрил раздавливание раковины специально разработанными тупыми щипцами с последующим её выравниванием. С тех пор этот метод использован несколькими хирургами. Эта технология успешно применялась и в нашем отделении (Huizing, 1988).

Резекция заднего конца раковины была предложена, среди прочих, Proetz (1953), поскольку он полагал, что в большинстве случаев именно задняя половина нижней носовой раковины вызывает затруднение носового дыхания.

Goode (1978), Pollock and Rohrich (1984), Fanous (1986) и многие другие отстаивали резекцию передней части нижней носовой раковины. В отличие от Proetz, они рассматривали головку нижней носовой раковины как самое частое препятствие дыханию.

Горизонтальная нижняя резекция нижнего края была рекомендована Courtiss и Goldwyn (1990), Dessi et al. (1992), Ophir et al. (1992), Percodani et al. (1996). Этот метод позволяет избежать риска кровотечения из крылонебной артерии (Garth et al., 1995). Некоторые авторы утверждают, что она лишь частично решает проблему, так как симптомы возвращаются (часто из-за вновь возникающей гиперплазии), и результат со временем ухудшиться (Courtiss and Goldwyn, 1983, 1990; Warwick-Brown and Marks, 1987; Wight et al., 1990; Schmelzer et al., 1999).

Spector (1982) предложил диагональную резекцию большей части носовой раковины. При этом методе сохраняется функционально важная головка нижней носовой раковины. Может отмечаться серьезное кровотечение из заднего отдела полости носа, так как при этой методике перерезается большой источник кровоснабжения носовой раковины (Padgham and Vaughan-Jones, 1991).

С точки зрения сохранения функции, все рассмотренные выше варианты частичной турбинэктомии кажутся приемлемыми, если они выполняются щадящим образом. Мы, в частности, предпочитаем раздавливание раковины с последующим горизонтальным выравниванием, так как эта техника кажется лучшим компромиссом между желаемым результатом и побочными эффектами. По нашему мнению, резекция головки раковины кажется слишком деструктивной. Она может устранить переднюю обструкцию, но частично лишает нос его резисторной и диффузорной функций. Резекция части заднего конца раковины представляется функционально приемлемой, но она эффективна только у пациентов с патологией, ограниченной хвостом раковины.

В 1980-х был введен термин «турбинопластика» (Mabry, 1982, 1984). Он объединяет различные интратурбинальные методы хирургической редукции нижней носовой раковины с сохранением слизистой оболочки. Недавно ряд авторов разработали и распространили методы интратурбинальной редукции нижней носовой раковины (Gray, 1965; Lenders and Pirsig, 1990; Grymer et al., 1993; King and Mabry, 1993; Illum, 1997; and Marks, 1997; Huizing, 1998). После смещения раковины в медиальном направлении производится разрез L-формы на её нижнелатеральном крае. Поднимается слизистый лоскут, и часть кости и паренхимы резецируется, по потребности. Затем слизистый лоскут укладывается на место и фиксируется.

Рисунок 5. Техника передней турбинопластики по Pirsig and Huizing (из учебника Huizing and De Groot, 2001)

a. Медиализация и L-образный разрез головки носовой раковины ножом Beaver № 64;

b. Отсепаровка лоскута слизистой оболочки и резекция части кости и прилежащей паренхимы нижней носовой раковины;

c. Укладка и фиксация лоскута слизистой оболочки и латерализация редуцированной нижней носовой раковины.

Когда резекция кости и паренхимы ограничивается передней частью раковины, мы говорим о «передней турбинопластике». Эта техника применяется у пациентов с инспираторной дыхательной обструкцией из-за гиперплазии головки раковины. Другая техника — это «частичная нижняя турбинопластикой». По этой методике производятся два отдельных разреза, соединяющиеся в центре раковины. Затем удаляется клиновидная часть раковины, а края образующегося дефекта соединяются вместе (Schmelzer et al. 1999). Внутрираковинная турбинопластика позволяет уменьшать размеры при сохранении всех функций слизистой оболочки, как было недавно продемонстрировано Passali et al. (1999) в сравнительном исследовании. Второе её преимущество — низкая вероятность послеоперационного кровотечения и образования корок. С точки зрения «оптимального объема редукции с сохранением функции», внутрираковинная турбинопластика является методом выбора при лечении гипертрофии носовых раковин. Это ткань-сокращающая процедура, но она может быть модифицирована в соответствии с патологией без учёта функции слизистой оболочки.

Lenz в 1977 году первым сообщил об использовании лазерной технологии для редукции нижней носовой раковины, он использовал аргоновый лазер (Lenz et al., 1977; Lenz, 1985). В дальнейшем применялись другие типы лазеров: СО2 лазер (Mittelman, 1982; Simpson et al., 1982; Fukutake et al., 1986, Kawamura et al., 1993; Kubota, 1995; Lippert and Werner, 1997; Lagerholm et al., 1999; Papadakis et al., 1999; Katz et al., 2000); калий-титан фосфатный (KTP) лазер (Levine, 1989, 1991); неодим-ИАГ лазер (Werner and Rudert, 1992); диодный лазер (Min et al., 1996); и гольмий-ИАГ лазер (Serrano et al., 1998).

Лазер выдаёт луч когерентного света, поглощаемый тканями; степень поглощения зависит от длины волны. При этом его энергия приводит к выпариванию ткани. Глубина образовавшегося повреждения, таким образом, зависит от длины волны, степени поглощения ткани и величины поданной энергии. Его диаметр зависит от размеров пятна луча лазера. Следовательно, лазерная технология может использоваться для различных целей в зависимости от применяемых параметров. Одним из параметров является режим работы, либо непрерывный, либо импульсный. Большинство авторов используют импульсный режим, так как непрерывный луч лазера может вызвать повреждение обширной зоны. На слизистой оболочке создаются ряд пятен или маленьких кратеров на расстоянии 1-2 мм (Рисунок 6). Лазерная энергия может подаваться напрямую (СО2 лазер) или через оптическое волокно (KTP, Nd-YAG, Diode, Ho-YAG). Некоторые авторы предпочитают делать линейные разрезы как при электрокаустике. Непрерывное излучение расширяет зону термического повреждения. Лазер также может использоваться для удаления ткани при частичной (или тотальной) конхотомии или интратурбинальной редукции ткани. Таким образом, лазерная технология может использоваться для проведения частичной конхотомии и интратурбинальной редукции ткани. Лазер может использоваться в тех случаях, когда обычно применяют нож или ножницы. Мы подчеркиваем, что лазерная хирургия это не новая операция, а новый вид оборудования для выполнения операции.

Рисунок 6. Обработка лазером нижней носовой раковины (по Werner and Lippert, Rhinology 35: 33-36, 1997)

Микроскопические исследования слизистой оболочки после лазерного воздействия выявили ограниченную регенерацию реснитчатого эпителия, в то время как число серозно-слизистых желез и кавернозных сплетений постепенно уменьшается (Kubota, 1995; Elwany and Abdel-Moneim, 1997). В другой работе была обнаружена значительная дегенерация поверхностного подслизистого слоя и его замещение грануляционной тканью, при этом через год можно видеть рубцовую ткань (Fukuta et al., 1986).

Лазерная хирургия носовых раковин может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях. Гемостатические свойства лазерного воздействия таковы, что послеоперационные кровотечения очень редки и тампонада носа не нужна. Однако временное образование корок — обычное дело, могут встречаться и синехии.

Опубликованные данные по результатам лазерной хирургии раковин значительно варьируют (от «43% успеха» до «превосходных результатов»). Однако почти все исследования ретроспективные и не сравнительные. Поэтому они малоценны, и здесь не рассматриваются. Мы знаем только одну проспективную сравнительную работу, в которой сравнивались результаты различных типов лазерной хирургии. В этом исследовании не было установлено достоверных различий (DeRowe et al., 1998).

Лазерная хирургия раковин не соответствует требованию «оптимального объема редукции в сочетании с сохранением функции». При ограниченном выпаривании слизистой оболочки и подслизистого слоя объем редукции явно недостаточен. Если удаляемый объем достаточен, то функциональные изменения тяжелы и необратимы. Следовательно, лазерная хирургия не совместима с современной концепцией функциональной хирургии носа и не должна использоваться для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин.

Недавно вошли в употребление такие электрические инструменты для хирургии раковин, как «шейверы» (Setcliff and Parsons, 1994). Эти инструменты используются как на поверхности раковины, так и интратурбинально, часто в сочетании с эндоскопическим контролем. Утверждают, что они позволяют точно удалять мягкие ткани. Некоторые хирурги отсекают части раковины с латерального и нижнего края, в то время как другие работают шейвером внутри раковины (Friedman et al., 1999; Van Delden et al., 1999). Про эту технологию говорят, что она быстрая, эффективная, хорошо переносится и мало болезненная (Davis and Nishioka, 1996).

Использование электроинструментов определяется личными пристрастиями. Оно мало зависит от типа инструмента. Это скорее хирургический приём, чем мера объёма редукции носовой раковины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нам было сложно сформулировать однозначное заключение после анализа преимуществ, недостатков и осложнений различных методов лечения гипертрофии нижней носовой раковины.

Нехватка качественных исследований. Прежде всего, мы столкнулись с серьезной нехваткой качественных исследований. Большинство авторов либо отстаивают новый метод, либо докладывают о ретроспективном исследовании собственных результатов, высказывая часто необоснованное личное мнение. Очень редки работы, сравнивающие разные методики лечения. Не представлены работы, отвечающие всем критериям проспективного сравнительного хирургического исследования, за известным исключением недавно опубликованного доклада Passali et al. (1999).

Критерии, которые должны быть соблюдены в идеальном исследовании. Идеальное исследование должно отвечать следующим критериям: работа должна быть проспективной и сравнительной; пациентов следует случайно распределить по группам, и все они должны иметь одинаковое заболевание; предоперационные и постоперационные параметры должны включать жалобы пациента (подсчёт симптомов), функциональные тесты (дыхание, мукоцилиарный транспорт, носовое сопротивление и т.д.), осложнения и наблюдение до 3-5 лет. Мы осознаем, как трудно соответствовать всем этим требованиям. Однако следует признать, что только исследования такого типа могут реально помочь нам найти ответы на многие оставшиеся вопросы.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы выражают глубокую признательность за поддержку в подготовке этой статьи профессору Pirsig из Ульма.

Egbert H. Huizing

Department of Otorhinolaryngology

University Medical Centre Utrecht

3584 CX Utrecht

Перевод осуществлён в Клинике доктора Коренченко (Самара) к.м.н. Е.А. Сухачёвым, к.м.н. М.В. Гришаевой под редакцией д.м.н., проф. С.В. Коренченко.

WEB-редакция — к.м.н. Кочетков П.А.

Посмотреть все записи пользователя: anastasia.lor