Повреждение трахеи при наркозе | | Лечение простуды

М.Б. Гуля, И.П. Радчук. Областной онкологический диспансер г. Житомир.

Резюме: описаны случаи осложнений связанные с интубацией трахеи. Описано 5 клинических случаев с их анализом. Даны рекомендациие по предупреждению рассмотренных осложнений.

Ключевые слова: ятрогенные, повреждение трахеи, интубация, перфорация, эндотрахеальная трубка, манжеты.

Число больных с повреждением гортани и трахеи, которые обусловлены именно медицинской травмой, в последние годы неуклонно возрастает, поэтому в плане профилактики данной патологии возрастает значение квалификации врачей и их теоретическая подготовка в насторожености к упомянутой патологии . Хочется отметить, что именно своевременная и правильная диагностика, ранняя госпитализация в отделения соответствующего профиля, эффективная противовоспалительная и антибиотикотерапия, своевременная и адекватно-щадячее оперативное вмешательство, правильно организованый послеоперационный уход, хорошее техническое обеспечение приборами в операционной в руках квалифицированных специалистов – все это решает не только вопрос правильного выбора тактики лечения посттравматических повреждений трахеи, но и жизнь больного.

Повреждение трахеи происходит чаще, чем принято думать. На каждые 100 интубаций приходится около 20-50 случаев. D.I.Astrachan с соавторами в 1988 г. провел исследования осложнений, связанных с интубацией. Из 52 больных были выявлены осложнения в 57%. При интубации, особенно продолжительной или повторной, возможные:

1. Травма слизистой оболочки и как следствие — интубационная гранулема, рубцы и рубцовые мембраны гортани и трахеи.
2. Ишемический некроз стенки трахеи и как следствие — тубулярний стеноз.
3. Перфорация трахеи. (Локализация повреждений, обычно возникает в мембранозной части как шейного, так и внутригрудного отдела трахеи. Чаще возникают продольные разрывы длиной от 2 до 13 см.).

Кривизна и жесткость эндотрахеальной трубки регулируется введением в ее просвет проводника. Выбор размера трубки – это всегда своего рода компромисс между желанием увеличить поток дыхательной смеси, которая достигается при большом диаметре трубки, и сведением к минимуму риска травмы дыхательных путей при выборе меньшего диаметра. Большинство трубок имеют систему раздувной манжеты, которая состоит из клапана, контрольного баллона, соединительной трубки и собственно манжеты. Манжета обеспечивает герметический контакт эндотрахеальной трубки с трахеей, и позволяет проводить принудительную вентиляцию под положительным давлением, снижает возможность аспирации желудочного содержимого.

Существует два основных типа манжеток: высокого давления (маленького объема) и низкого давления (большого объема). Манжеты высокого давления имеют значительное ишемическое влияние на слизистую оболочку трахеи и меньше подходят для продолжительной интубации. При использовании трубок с манжетами низкого давления увеличивается риск появления постинтубационной боли в горле (что связано с большим контактом поверхности манжеты и слизистой оболочки), аспирации, спонтанной экстубации и трудности при введении трубки в трахею. Но вместе с тем, в связи с меньшим повреждающим влиянием на слизистую, более широко рекомендуется использовать именно трубки с манжетами низкого давления.

Интубация может стать причиной целого ряда осложнений — от боли в горле до стеноза трахеи. Большинство из них — результат продолжительного влияния давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если влияние на ткани превышает капиллярно-артериальное давление (приблизительно 30 мм. рт.ст.), возникает ишемия с последующим воспалением, грануляцией и стенозом. Раздувание манжеты минимальным объемом (не более 20 мм. рт.ст) уменьшает кровоток в слизистой трахеи на 75%, большее раздувание приводит к полному прекращению кровотока, и как результат — к тубулярным повреждениям, которые усиливаются присоединением вторичной инфекции , из них 80% штаммов не реагируют на антибиотики. В этой зоне через 2-3 недели появляются грануляции, которые сужают просвет трахеи. В связи с этим возникает постоянная одышка, даже в покое, усложняется и удлиняется вдох, усиливается кашель, увеличивается количество плохо отделяемой мокроты, которая может привести к возникновению или обострению бронхитов или пневмоний.

При ятрогенных перфорациях трахеи наблюдается очень высокая летальность, которая достигает 58%, за данными Ravitch M.M. Высокую летальность (до 30%) и большое количество осложнений отмечают при интубационных повреждениях трахеи и другие авторы.

Анестезиологи нашего областного центра используют клинок Макинтоша и преимущественно трубки фирмы (“Troge”, (Murphy), “Portex”). Материалом для трубки служит полихлорвинил. Те, что прошли биологическое тестирование и нетоксичны, маркируются “И.Т.” или “Z-79″.

На протяжении двух лет мы встретились с 5 случаями повреждения трахеи во время интубации.

Клинические случаи

1.      Больная К. 55л., д-з: Рак левой молочной железы ст.ІІ, кл.гр.ІІ. Сопутствующий диагноз: диффузный тиреотоксичний зоб ІІ степени, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь І степени, ожирение ІІ степени.

Операция — левосторонняя мастектомия по Мадену после лучевого курса. Інтубация трахеи с первой попытки без проводника, трубка № 7,5 фирма “Troge”, (Murphy). Аппарат ИВЛ, Фаза-5.

После операции через 40 минут развилась подкожная эмфизема, было проведено фибробронхоскопия: дефект верхней трети мембранозной части трахеи 0,2-0,1 мм. Больная лечилась консервативно. Выписана с выздоровлением.

2.      Больная Г. 62г., д-з: Рак правой молочной железы ст.IIб, кл.гр.ІІ. Сопутствующий диагноз: остаточные явления ОРВИ, атеросклеротическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения І степени, ожирение І степени.

Операция правосторонняя мастектомия. Интубация трахеи с первой попытки без проводника, трубка № 7,5 фирма ““Troge”, (Murphy). Аппарат ИВЛ, Фаза-8. Через 10 часов после окончания операции развилась подкожная эмфизема, проведена фибробронхоскопия: выявлен дивертикул нижней трети трахеи по мембранозно-хрящевой части левой стенки с клапанным разрывом. Больная лечилась консервативно. Выписанная с выздоровлением.

3.      Больная Л. 62г., д-з: хронический воспалительный инфильтрат левой молочной железы. Сопутствующий диагноз: хронический панкреатит в стадии нестойкой ремиссии, сахарный диабет ІІ типа, стадия компенсации, ожирение І степени.

Операция расширенная секторальная резекция левой молочной железы. Интубация трахеи с первой попытки без проводника, трубка № 8 фирма “Troge”, (Murphy). Аппарат ИВЛ, РО-6Н-03. Через 2 дня развился отек правой половины шеи и лица. Проведена фибробронхоскопия: разрыв мембранозной части трахеи 10 см, медиастенальный свищ. Гнойно-обструктивний эндобронхит ІІ стадии. Больной было проведено хирургическое лечение в отделении торокальной хирургии. Умерла от полиорганной недостаточности.

4.      Больная М. 51г., д-з: послеоперационная вентральная грыжа. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь ІІ степени, ожирение ІІІ степени. В анамнезе: 16.11.01г. экстирпация матки с придатками (аденоматоз тела матки, кровотечение, нагноение послеоперационной раны, вторичная анемия).

Операция холецистектомия с аллопластикою грыжевых ворот сеткой. Интубация с первой попытки без проводника, тубка № 8. После операции больная была экстубована, через 5 часов состояние больной ухудшилось, была проведенная повторная интубация трахеи с первой попытки трубка № 8, реанимационные мероприятия проведены в полном объеме, больная умерла. На секции: разрыв передней стенки трахеи. Смерть наступила в результате коллапса легкого.

5. Больная З. 56л., д-з: Рак левого легкого. Сопутствующий диагноз: ИБС, атеросклеротичний кардиосклероз, ожирение ІІ степени. Операция нижнедолевая левосторонняя лобектомия. Интубация трахеи с первой попытки без проводника, турбка № 8. После операции жалобы на кровохарканье, боль в груди. Проведена фибробронхоскопия: разрыв верхней трети мембранозной части трахеи до 2 см. Больная лечилась консервативно. Выписана с выздоровлением.

Диагностика

Диагностика повреждения состоит из данных анамнеза, оценки субъективных жалоб и объективных исследований. Наиболее характерными симптомами при перфорации трахеи называют дипное, боли в горле и в груди, кашель с кровохарканьем, подкожная и медиастенальна эмфизема, нарушение речи и глотания, напряженный пневмоторакс. Больного с такими жалобами должен осмотреть отоларинголог и торокальний хирург. Необходимо провести визуальный обзор шеи и эндоскопию. При обзоре следует обращать внимание на конфигурацию шеи, наличие и выраженость подкожной эмфиземы, конфигурацию хрящей гортани и их патологическую крепитацию их взаимоотношение с подьязычной костью и трахеей. Для правильного и точного определения повреждения используют фибробронхоскопию. При невозможности данного метода используют рентгенографию. На этом этапе необходимо сделать все, чтобы не допустить тяжелейших осложнений— полиорганной недостаточности и медиастенита. Медиастенит — это серозное или гнойное воспаления клетчатки средостения. Возникает при общих заболеваниях или перфорациях органов средостения. Основная локализация воспалительного процесса – верхнее средостение. Осложнениями выступают сепсис, эмпиема плевры, а в отдаленные сроки развитие фиброза. Прогноз всегда очень серьезный. Лечение оперативное.

Лечение

Проводят туалетную бронхоскопию с исследованием выделений на флору и ее чувствительность к антибиотикам. На этапах консервативного ведения больных используют антибиотикотерапию. Для эффективного удаления секрета используют ферменты, которые разрежают мокроту, их вводят парентерально в виде ингаляций.Также используют гормональные препараты. При необходимости проводят реконструктивно-пластические операции. Средний медицинский персонал должен быть ознакомлен с тактикой ухода за такими больными.

Выводы

1. Все осложнения в наших случаях возникли у женщин в возрасной группе от 50 до 60 лет.
2. Все пациентки имели онкологические или предопухолевые заболевания.
3. В анамнезе перенесли острые или хронические заболевания органов дыхания.
4. Во всех случаях больные страдали от ожирения І-ІІІ степени тяжести.
5. Осложнение начались в период от 40 мин. до 48 часов.

Методики проведения интубации, как нормальной так и трудной, описаны многими авторами. Следует подчеркнуть, что повреждения трахеи происходили не только при трудной интубации (опыт показывает, что при плановых операциях они встречаются реже, так как анестезиолог уже готов к трудностям). В наших случаях повреждения случались при относительно благополучной как интубации, так и экстубации. Все случаи случались у разных врачей со стажем работы от 3 до 20 лет, которые ежедневно выполняют эту манипуляцию. Считаем, что в 4 случаях, которые случилось в нашем областном центре, осложнение могли возникнуть вследствие перераздутия манжеты интубационной трубки, так как интубации проводились без проводника с первой попытки, без сложностей. Поэтому рекомендуем не раздувать манжету больше 20 мм. рт.ст. (это 5-8 мл воздуха) и через каждые 30-40 минут спускать ее на 1-2 минуты для восстановления кровообращения. При операциях продолжительностью более 40-60 мин. использывать трубку большого объема и низкого давления. Пользоваться при интубациях фиброларингоскопом.

Рекомендации

В анестезиологической практике встречаются осложнения, связанные с повреждением трахеи, поэтому для предупреждения этих случаев необходимо:

Внимательно собирать анамнез у больных, все что связано с оценкой дыхательных путей. Важно детально определить, не было ли осложнений при предшествующих анестезиях. Затруднення с поддержкой проходимости дыхательных путей в минувшему указывают на повторение подобных ситуаций. В особенности следует обратить внимание на заболевание, которое прямо или опосредствованно влияют на дыхательные пути.

Артриты или заболевание шейных дисков могут привести к существенному снижению подвижности шеи. При ревматоидном артрите часто встречается нарушение функции шейного отдела позвоночника и ограничение подвижности нижней челюсти. Подвывих в атлантосерединном суставе вследствие манипуляций на шейном отделе может вызвать повреждение спинного мозга.

1. Хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
2. Инфекции рта, слюнных желез, миндалин или глотки может вызвать боль, отек, тризмы с ограничением открывания рта.
3. Опухоли могут приводить к обстукции дыхательных путей.
4. Ожирение.
5. Травма, наличие травмы в анамнезе требует обследования по поводу повреждения шейного отдела позвоночника, основы черепа или повреждение мозга.
6. Предшествующие операции, лучевая терапия или ожоги.

ІІ Если доступны предшествующие истории болезни, есть возможность просмотреть протоколы анестезий (количество попыток интубаций, возможность масочной вентиляции, тип клинка ларингоскопа, использование проводника).

ІІІ Необходимо обнаружить специфические симптомы, которые характерны для нарушения проходимости дыхательных путей (осиплость голоса, стридор, сопение, дисфагия, диспноє и обструкция воздухоносных путей).

IIII При введении интубационной трубки необходимо смазывать конец трубки гидрофильной мазью или гелем, которая содержит местный анестетик, что снижает развитие постинтубационной боли в горле и охриплость.

V Оценивать тяжесть интубации по Маллампати.

VI При оперативном вмешательстве на молочной железе, как вариант альтернативного обезболивания ,возможна эпидуральная анестезия на уровне грудного отдела.

Список литературы

1. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждение гортани и трахеи. Г. Медицина 1991, 240 с.
2. Клиническая анестезиология: справочник. Перевод под редакцией Гологорского, 2001 г., 815 с.
3. Дж.Едвар Морган-мл., М.С.Михаил. Клиническая анестезиология, М. 2001г., 396 с.
4. Ф.С.Глумчар Боль, обезболивание и интенсивная терапия. Интубационные повреждение трахеи. 48-52 ст.
5. Корячкин В.А., Пряженцев В.В. Редкое осложнение интубаций трахеи. Painstady.ru
6. A.Nestorowich, F.Furmanik. Mank Siwicki, E.Kotlinska Tracheal rupture. Intensive Therapia Vol.4 p416-419
7. Williamson R. Blind nasotracheal intubation . Anaesth Intensive Care. 1998;26:331-3.
8. Werman HA, Falcone RE. Glottic positioning of the endotracheal tube tip: a diagnostic dilemma. Ann Emerg Med. 1998;31:643-6.

9. Vaughan DJ, Brunner MD. Awake fibre-optic intubation . Can J Anaesth. 1998;45:187-8.

10. Vanner RG. Cricoid pressure in chaos . Anaesthesia. 1998;53:94-5.
11. Thompson JP, Hall AP, Russell J, et al. Effect of remifentanil on the haemodynamic response to orotracheal intubation. Br J Anaesth. 1998;80:467-9.
12. Thiel RE. Facilitated nasotracheal intubation . Anaesth Intensive Care. 1998;26:225-6.
13. Tapnio RU, Viegas OJ. An alternative method for conversion of a nasal to an orotracheal intubation . Anesthesiology. 1998;88:1683-4.
14. Straus C, Louis B, Isabey D, et al. Contribution of the endotracheal tube and the upper airway to breathing workload. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:23-30.
15. St. Clair JD. Intubating conditions . Can J Anaesth. 1998;45:93.
16. Sivilotti ML, Ducharme J. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department. Ann Emerg Med. 1998;31:313-24.
17. Silbergleit R, Walls RM. The trauma airway: whose responsibility? . Anesth Analg. 1998;86:1146-7.
18. Sieber TJ, Zbinden AM, Curatolo M, Shorten GD. Tracheal intubation with rocuronium using the «timing principle». Anesth Analg. 1998;86:1137-40.
19. Sayre MR, Sakles JC, Mistler AF, et al. Field trial of endotracheal intubation by basic EMTs. Ann Emerg Med. 1998;31:228-33.
20. Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, Panacek EA. Airway management in the emergency department: a one-year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med. 1998;31:325-32.
21. Randell T, Maattanen M, Kytta J. The best view at laryngoscopy using the McCoy laryngoscope with and without cricoid pressure. Anaesthesia. 1998;53:536-9.
22. O’Neill D, Capan LM, Sheth R. Flexiguide intubation guide to facilitate airway management with WuScope system . Anesthesiology. 1998;89:545.
23. Mostafa SM, Murthy BV, Hodgson CA, Beese E. Nebulized 10% lignocaine for awake fibreoptic intubation . Anaesth Intensive Care. 1998;26:222-3.
24. Matthews AJ, Johnson CJ, Goodman NW. Body posture during simulated tracheal intubation. Anaesthesia. 1998;53:331-4.
25. Levitan RM, Ochroch EA, Kush S, et al. Assessment of airway visualization: validation of the percentage of glottic opening (POGO) scale. Acad Emerg Med. 1998;5:919-23.
26. Levitan RM. A new view on intubation training. J Emerg Med Serv JEMS. 1998;23:54-8.
27. Larmon B, Schriger DL, Snelling R, Morgan MT. Results of a 4-hour endotracheal intubation class for EMT-basics. Ann Emerg Med. 1998;31:224-7.
28. Ku PK, Tong MC, Ho KM. Traumatic esophageal perforation resulting from endotracheal intubation. Anesth Analg. 1998;87:730-1.
29. Knopp RK. Rapid sequence intubation revisited . Ann Emerg Med. 1998;31:398-400.
30. Hartmannsgruber MW, Rosenbaum SH. Safer endotracheal tube exchange technique . Anesthesiology. 1998;88:1683.
31. Harris RD, Gillett MJ, Joseph AP, Vinen JD. An aid to blind nasal intubation. J Emerg Med. 1998;16:93-5.
32. Hakala P, Randell T, Valli H. Laryngoscopy and fibreoptic intubation in acromegalic patients. Br J Anaesth. 1998;80:345-7.
33. Fletcher SN, McNeill JM. Tracheal intubation in trauma . Br J Anaesth. 1998;80:270.
34. Dob DP, McLure HA, Soni N. Failed intubation and emergency percutaneous tracheostomy. Anaesthesia. 1998;53:72-4.
35. Bradley JS, Billows GL, Olinger ML, et al. Prehospital oral endotracheal intubation by rural basic emergency medical technicians. Ann Emerg Med. 1998;32:26-32.
36. Arrowsmith JE, Robertshaw HJ, Boyd JD. Nasotracheal intubation in the presence of frontobasal skull fracture. Can J Anaesth. 1998;45:71-5.
37. Ambesh SP, Kaushik S. Blind orotracheal intubation with the Augustine Guide: a prospective study. Anesth Analg. 1998;86:435-7.
38. Adnet F, Cydulka RK, Lapandry C. Emergency tracheal intubation of patients lying supine on the ground: influence of operator body position. Can J Anaesth. 1998;45:266-9.
39. Zuck D. Force during laryngoscopy . Anaesthesia. 1997;52:1018.
40. Yentis SM. The effects of single-handed and bimanual cricoid pressure on the view at laryngoscopy. Anaesthesia. 1997;52:332-5.
41. Wik L, Naess AC, Steen PA. Intubation with laryngoscope versus transillumination performed by paramedic students on manikins and cadavers. Resuscitation. 1997;33:215-8.
42. Watts AD, Gelb AW, Bach DB, Pelz DM. Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscopes for endotracheal intubation of patients with a potential cervical spine injury. Anesthesiology. 1997;87:1335-42.
43. Walls RM. Blind nasotracheal intubation in the presence of facial trauma—is it safe? . J Emerg Med. 1997;15:243-4.
44. Voyagis GS, Kyriakos KP. The effect of goiter on endotracheal intubation. Anesth Analg. 1997;84:611-2.
45. Vikari CA, Farhood VW, Logue MP. Obstructive atelectasis associated with nasotracheal intubation: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:992-6.
46. Vanner RG, Clarke P, Moore WJ, Raftery S. The effect of cricoid pressure and neck support on the view at laryngoscopy. Anaesthesia. 1997;52:896-900.
47. Tranfa CM, Calderazzo M, Pelaia G, et al. Tracheal rupture secondary to orotracheal intubation. Monaldi Arch Chest Dis. 1997;52:232-3.
48. Tao HY, Chiang HT. Esophageal intubation and mechanical ventilation . Intensive Care Med. 1997;23:797.
49. Sugiura N, Yamada M, Kainuma M, Miyake T. The use of a nasogastric tube as an aid in blind nasotracheal intubation: a postscript . Anesthesiology. 1997;87:449.

blog comments powered by

Проблема возникновения и лечения ятрогенных заболеваний и состояний всегда имела место в медицине, а в последние годы она приобрела особую остроту. Чаще диагностируют сосудистые повреждения.

Однако широкое внедрение в клиническую практику эндотрахеального наркоза, методик поддержания дыхания путем ИВЛ через интубационную или трахеостомическую трубки привело к тому, что стало возможным возникновение травмы трахеи и пищевода различного гене за с последующим развитием стенотических заболеваний полых органов шеи.

Несмотря на то что в настоящее время достаточно хорошо разработана система профилактики подобных заболеваний, число таких пациентов не только не уменьшается, но имеется тенденция к увеличению. На протяжении нескольких 10-летий были разработаны основные принципы операций при стенозах трахеи и подавляющее большинство больных могут быть с успехом излечены, но решение данного вопроса все же лежит в сфере профилактики этого ятрогенного заболевания.

Все это объясняет сохранение актуальности этой проблемы в широкой клинической практике. Кроме того, мы не можем игнорировать факт, что в условиях все более и более широкого внедрения в клиническую практику принципов страховой медицины профилактика и лечение ятрогенных заболеваний и состояний приобретают такую острогу, которую еще несколько 10-летий назад мы не могли даже представить.

Почти за 50-летний период (с 1963 по 2011 г.) существования Российского научного центра хирургии (ранее НИИ экспериментальной и клинической хирургии Минздрава РСФР) в отделении хирургии легких и средостения накоплен опыт лечения 879 больных со стенозами трахеи неопухолевой этиологии и 107 пациентов с трахеопищеводным свищом. Из них у 87% генез заболевания носил ятрогенный характер и был связан с дыхательной реанимацией путем проведения ИВЛ через интубационную или трахеостомическую трубку.

Среди ятрогенных причин рубцовый стеноз трахеи после трахеостомии с последующим проведением ИВЛ через установленную трубку сформировался у 68% пациентов, после оротрахеальной интубации он возник у 32% больных. Длительность ИВЛ варьировала от нескольких часов до нескольких месяцев.

Гораздо реже (12% больных) стеноз трахеи формировался после открытых или закрытых ранений шеи. Не выявлены причины рубцового сужения дыхательного пути у 1% пациентов и в этих случаях генез заболевания расценен как идиопатический. Основным показанием для проведения длительной ИВЛ у наших больных была черепно-мозговая травма различного характера, операции на головном мозге, а также хирургические вмешательства на жизненно важных органах (сердце, крупные сосуды и т. д). Соотношение мужчин и женщин было 1,5:1. Возраст пациентов варьировал от 5 до 79 лет и в среднем составил 37 лет.

С функционирующей трахеостомой были госпитализированы 47,2% пациентов. Клинически значимые нарушения дыхания при поступлении диагностировали у 25,7% больных. Причем у 10,2% они проявлялись выраженным стридором и носили угрожающий жизни характер, что в ближайшие часы потребовало проведения экстренных мероприятий, направленных на восстановление дыхания путем расширения и поддержания просвета дыхательного пути. Практически всегда это осуществляли эндоскопическим методом. Наиболее часто сужение диагностировали в шейном и верхнегрудном отделах трахеи, краниальнее или на уровне трахеостомы.

В хирургии и анестезиологии-реаниматологии часто используют инвазивные методики, после которых возможно развитие серьезных осложнений, что может существенно повысить риск неблагоприятного исхода. Эго объясняется рядом объективных и субъективных причин. Наряду с общеизвестным спектром различных осложнений появилась и увеличивается доля ятрогенных заболеваний и состояний.

К ятрогенным заболеваниям мы относим патологические процессы, возникновение которых связано с деятельностью медицинского персонала и патогенетически не связано с основным заболеванием.

Статистически травматические состояния чаще бывают у лиц мужского пола, а также молодого и среднего возраста. Причем энергетическая составляющая современного травмирующего агента значительно возросла и, как следствие последнего, возросла и тяжесть травм. Наряду с этим имеются успехи реаниматологии, благодаря чему стало возможным спасение жизни тяжело травмированных пациентов с явлениями полиорганной недостаточности, неэффективным самостоятельным дыханием. Это также объясняет увеличение не только числа подобных больных, но и возрастание тяжести повреждения трахеи. Так, за последние годы доля протяженных и мультифокальных стенозов возросла в 2,6 раза.

Диагноз рубцового стеноза трахеи чаще устанавливали по месту жительства после восстановления самостоятельного дыхания у реанимационного пациента, после экстубации или деканюляции. Только у 27% больных сужение дыхательного пути диагностировали еще при наличии в просвете интубационной или трахеостомической трубки. Однако даже у последних пациентов план дополнительного обследования и лечебная тактика вызывают затруднения.

Здесь наблюдается явный пробел в информированности и профессиональной подготовленности врачей отделений интенсивной терапии. Объяснением подобной ситуации, на наш взгляд, является тот факт, что подобные ситуации бывают не часто и достаточно неожиданны. Отсутствие подобного опыта и приводит к ошибкам как на диагностическом этапе, так и при определении дальнейшей тактики лечения.

Наиболее типичной ошибкой при уточнении состояния трахеи у пациента с подозрением на сужение дыхательного пути является выполнение лучевых и эндоскопических методов исследования тотчас после извлечения трахеостомической трубки. Последняя поддерживает просвет дыхательного пути на уровне стеноза, а после деканюляции клинически значимое сужение может возникнуть спустя какое-то время.

Наиболее часто стеноз проявляется в первые 10—14 дней. Однако развитие стенотического процесса возможно и в более поздние сроки. Учитывая наш опыт лечения пациентов с рубцовыми стенозами, рестеноз трахеи может возникнуть и спустя 60 дней после удаления из просвета поддерживающих конструкций (трубок, эндотрахеальных стентов), а также после операций, направленных на коррекцию стеноза.

Именно этот период времени мы считаем контрольным и в течение его показано динамическое наблюдение за дыханием больного. При минимальных сомнениях в его адекватности показана фибротрахеоскопия. Игнорирование всего изложенного выше может существенно затруднить дальнейшее лечение пациента, привести к потере времени и развитию тяжелых вентиляционных нарушений.

Совершенно неправильной считаем тактику, когда при признаках рубцовой трансформации трахеальной стенки извлекают трахеостомическую трубку и в ближайшие дни выписывают пациента из стационара. Нарушение дыхание у них возникает по месту жительства, вне лечебного учреждения, а врачи поликлинического звена не могут своевременно разобраться в разнообразном спектре нарушений у еще недавно реанимационного пациента.

«Классическая» негативная ситуация, когда подобных пациентов длительное время пытаются лечить от бронхиальной астмы, обострения хронической обструктивной болезни легких. Причем чем больше времени прошло от момента деканюляции, тем врачам кажется более обоснованным подобный диагноз. Однако, как мы указывали выше, развитие рестеноза возможно спустя несколько месяцев. Таким образом, следует помнить, что нарушение дыхания у больного, перенесшего дыхательную реанимацию, всегда должно настораживать в отношении развития у него рубцового сужения дыхательного пути вне зависимости от длительности так называемого светлого периода.

Совершенно необоснованным является попытка отказа подобным пациентам от выполнения диагностических эндоскопических процедур, ссылаясь на »бронхоспазм», бронхиальную астму, «общее тяжелое состояние больного», «недавно перенесенные реанимационные мероприятия» и т. д. Противопоказаний к трахеоскопии при подозрении на рубцовый стеноз трахеи нет и быть не может. Причем чем более выражены дыхательные нарушения, тем более оправдана активная диагностическая тактика.

Игнорирование подобного подхода может привести к усугублению ситуации, появлению стридора, тяжелой гипоксии, когда диагностические и неотложные лечебные мероприятия выполняют по жизненным показаниям и связаны с высоким риском. Подобные ситуации в клинической практике имеют место не так редко. Сведения о них отсутствуют или отрывочны, так как по понятным причинам врачи не имеют желания сообщать о них. У нас есть сведения о небольшой группе пациентов (менее 10), которых пытались транспортировать в специализированные медицинские учреждение с признаками тяжелой гипоксии, которые усугубились в транспорте, включая салон самолета, и привели к асистолии.

В данной ситуации мы можем говорить о нескольких пробелах в системе практического здравоохранения. Во-первых, это необоснованная деканюляция и выжидательная тактика при признаках рубцового стеноза трахеи. Во-вторых, отсутствие опыта у врача-эндоскописта или технических возможностей медицинского учреждения для эндоскопического расширения и поддержания просвета дыхательного пути по месту жительства.

В этом смысле ситуация в нашей стране крайне драматичная. Мы можем говорить только о единичных медицинских учреждения, которые имеют эту возможность, что для большой страны с его гигантскими расстояниями совершенно ничтожно. Какое-то решение данной проблемы может быть при оказании неотложной помощи больным с критическими стенозами трахеи специализированными бригадами, включающими врача-бронхолога, хирурга и анестезиолога с соответствующим опытом лечения подобных больных, а также техническим обеспечением. Однако в настоящее время федеральной службы санитарной авиации в России нет.

Существуют местные структуры, которые, однако, не имеют финансовых и технических возможностей вызывать квалифицированных специалистов или транспортировать пациента в федеральные специализированные медицинские центры. Таким образом, врач и пациент сталкиваются с серьезными организационными трудностями, которые в условиях лимита времени часто трудно разрешить.

Совершенно необоснованным представляется объяснение подобной ситуации с точки зрения, что число больных с рубцовым стенозом трахеи невелико. В связи с этим приобретение дорогостоящего эндоскопического оборудования и подготовка соответствующих квалифицированных специалистов нецелесообразно. В этом есть рациональное зерно, когда речь идет о медицинских учреждениях ниже областных больниц. В таких стационарах должны быть подобные специалисты. Они смогут не только оказывать помощь пациентам с критическим сужением дыхательного пути, но и проводить своевременную диагностику в реанимационных отделениях, не доводя больных до жизнеугрожающих состояний.

В-третьих, далеко не всегда врач отделения интенсивной терапии, а тем более специалист поликлинического звена практического здравоохранения может адекватно оценить тяжесть состояния пациента, темп угрожающего развития стенотическош процесса. Здесь принципиально возможны два варианта: как недооценки риска, так и гипердиагностики последнего. При последней неоправданно запрещается транспортировка пациента в специализированное медицинское учреждение, обрекая его на непатогенетические операции по месту жительства, на ненужную трахеостомию.

Трахеостомию бывает трудно выполнить в острой ситуации, а излишняя травма при этом в дальнейшим может привести к серьезному усложнению окончательного лечения. При определении возможности транспортировки больного, показаний к неотложным операциям, кроме оценки общего состояния больного, компенсации его дыхания, эндоскопической картины (оценка диаметра сохраненного просвета трахеи, степени присущей рубцовому стенозу трахеомаляции), следует учитывать темп нарастания нарушения вентиляции.

Если нарушение дыхания возникли в течение ближайших 2 нед после деканюляции, то транспортировка пациента без предварительного расширения просвета дыхательного пути может иметь повышенный риск в отличие от постепенного рестенозирования в течение нескольких месяцев или даже лет. В последних случаях мало вероятно внезапное ухудшение дыхания.

Компенсаторные возможности организма при постепенном развитии стеноза позволяют поддерживать достаточно приемлемую жизнедеятельность организма даже при критическом сужении дыхательного пути (менее 4—5 мм). Однако и здесь требуется индивидуальный подход. Часто у подобных пациентов ухудшение вентиляции возникает после эндоскопического исследования, особенно при травме стенозированного участка вследствие попыток осмотреть нижележащие отделы трахеобронхиального дерева. Возникающий после этого отек слизистой оболочки трахеи в области сужения усугубляет стридор.

Аналогичная парадоксальная ситуация может возникнуть и после эндоскопического бужирования суженного участка. Порой не удается достичь предполагаемого длительного улучшения дыхания и рестеноз возникает в ближайшие дни или даже часы.

Это может быть связано с несколькими причинами. Во-первых, использование эндоскопических инструментов малого диаметра из-за боязни трансмурального разрыва трахеи. В результате происходит не разрыв рубцов, а только их растяжение, что недостаточно, и в ближайшее время приведет к рестенозу в худшем варианте, так как за счет присоединившегося отека слизистой оболочки просвет дыхательного пути будет еще меньше.

Кроме того, изначально неправильное определение показаний к бужированию при интактной мембранозной стенке трахеи, отсутствии циркулярного рубца также может быть причиной неадекватной эндоскопической манипуляции. В последних случаях бужирование не приводит к разрыву рубцов, а расширение просвета осуществляется за счет растяжения мембранозной стенки трахеи, что в ближайшее время будет причиной рестеноза.

Кроме того, необходимо учитывать, что недостаточный эффект от бужирования может быть связан с тем, что сформированный ранее рубцовый стеноз трахеи, с одной стороны, суживал просвет дыхательного пути, а с другой — подобный каркас нивелировал проявления трахеомаляции, которая всегда присутствует при рубцовой трансформации стенки трахеи. В этих случаях после разрушения рубцов бужированием нарушение дыхания, главным образом, связано с размягчением трахеальной стенки, отсутствием в ней каркаса. Повторные сеансы бужирования в этих случаях будут малоэффективны и для обеспечения безопасного дыхания следует осуществить поддержку просвета дыхательного пути за счет временного введения различных эндотрахеальных конструкций (стентов).

Существует мнение, что трахеостомия достаточно простая хирургическая манипуляция, которую может производить молодой хирург или реаниматолог, врач отделения интенсивной терапии. Данная концепция при рубцовом сужении дыхательного пути может оказаться обманчивой и привести к серьезным и даже фатальным осложнениям. В РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН на протяжении многих лет придерживаются принципа «трахеостомия в одних руках», когда операция производится ограниченным кругом торакальных хирургов. Мы считаем, что наряду с противоишемическими мероприятиями эта тактика позволяет серьезно обезопасить проведение длительной ИВЛ. Так, имея опыт тысяч ИВЛ почти за 50-летний период, только у 4 пациентов диагностировали рубцовый стеноз трахеи (РСТ).

Трахеостомия, выполняемая на фоне нарушения вентиляции, часто производится при лимите времени и в условиях повышенной нервозности. Нередко бывают ситуации, когда в операционной ране трудно найти и вскрыть просвет дыхательного пути. Стенка трахеи может быть резко утолщенной, плотности кости. Мы лечили несколько больных, у которых в анамнезе был подобный эпизод, с ошибочно вскрытым просветом пищевода и последующей попыткой интубации последнего и проведением ИВЛ.

Даже после вскрытия истинного просвета трахеи могут быть затруднения при введении трахеостомической трубки. Эго возникает при низкой локализации стеноза, когда через трахеостомическую рану пытаются бужировать трахею трахеостомической трубкой. Как правило, трахеостомия на фоне рубцового стеноза — это более травматичная операция. К ней следует прибегать при невозможности восстановить дыхание эндоскопическим способом, а последующее промедление опасно развитием серьезных вентиляционных осложнений.

Варианты окончательного хирургического лечения РСТ в настоящее время достаточно хорошо разработаны и эти операции уже вышли за пределы специализированных медицинских учреждений. Подобный прогресс хирургии можно только приветствовать. Однако наряду с этим уже сегодня следует констатировать тот факт, что возросла частота послеоперационных осложнений подобного лечения.

Так, в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского в последние годы каждый третий пациент (34,3%) поступал после предпринятых попыток оперативного лечения РСТ в других стационарах. Тяжесть заболевания при этом резко возрастала. Сегодня появилась группа пациентов, которые ранее не встречались. Эго прежде всего относится к больным с протяженным и мультифокальным РСТ, требующим нестандартных подходов и хирургических вмешательств (операции в несколько этапов, двухуровневые резекции, трансплантация трахеи, одномоментные операции на трахее и пищеводе), а также к пациентам, у которых возник рестеноз трахеи после полного расхождения краев трахеального анастомоза вследствие его несостоятельности.

Отдельное внимание следует уделить развитию ятрогенного трахеопищеводного свища (ТПС) после проведения дыхательной реанимации. С 1963 по февраль 2012 г. в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского были пролечены 107 больных с ТПС различной неопухолевой этиологии. За этот период существенно изменился этиопатогенез. В связи с этим все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные, получавшие лечение с 1963 по 1991 г., — 34 (31,8%) человека, во 2-ю — с 1992 по февраль 2012 г. 73 (68,2%) пациента.

Всего больных со свищом, сформировавшимся после ИВЛ, было 53 (49,5%): 1 (2,9%) — среди пациентов 1-й группы и 52 (71,2%) — 2-й. Возросла и тяжесть патологического процесса. Так, сочетание ТПС и РСТ мы диагностировали у 55 (75,3%) больных 2-й и всего у 7 (20,5%) пациентов 1-й группы. Патогенез свища и РСТ аналогичен. Более чем у половины пациентов ТПС сочетается с PC дыхательного пути.

В связи с этим и профилактика ТПС аналогична таковой при РСТ. Однако, кроме противоишемических мероприятий, в возникновении ТПС существенную роль играет использование жесткого назогастрального зонда, который применяют в реанимационной практике для энтерального питания больного и декомпрессии желудка. В этих случаях между манжетой интубационной или трахеостомической трубкой и зондом возникает узкая зона ишемии и некроза, что в дальнейшем приведет к формированию патологического соустья. Косвенным свидетельством возможности развития подобного процесса является тот факт, что большинство ТПС имеет узкую вертикальную форму и располагается в месте манжеты трубки.

Объем оказания первой помощи в отделениях интенсивной терапии часто оказывается неадекватным. Здесь на первое место выходит уровень информированности и подготовленности врача, его клинический опыт при лечении пациентов с респираторно-органными свищами. После выявления ТПС первой задачей становится изоляция трахеобронхиального дерева от желудочно-кишечного тракта.

Часто это следует делать в ближайшее время после поступления в клинику, когда промедление в оказании квалифицированной помощи может привести к развитию аспирационной пневмонии, сепсиса, асфиксии. Немедленное радикальное лечение в виде разобщения свища часто невозможно в связи с тяжелым состоянием больного.

В такой ситуации самым простым способом изоляции трахеобронхиального дерева от пищеварительного тракта является установка интубационной или трахеостомической трубки ниже зоны свища, таким образом, чтобы раздутая манжета надежно герметизировала свищевое отверстие. Однако это не всегда удается. Трубка может смещаться, а перераздутая манжета вызывать повторное ишемическое повреждение стенок и увеличение размеров соустья.

С целью профилактики аспирационных осложнений необходимо не только исключить прием пищи и жидкости через рот, но обеспечить эвакуацию слюны из полости рта, так как даже незначительное ее количество бывает вполне достаточным, чтобы провоцировать воспалительный процесс в легких. Операцию по разобщению свища позволяет отсрочить гастростомия. Основным доводом для ее выполнения является угроза аспирационной пневмонии и невозможность предотвратить аспирацию другими способами.

Гастростомия должна быть дополнена фундопликацией. Эго принципиальное положение. Создание надежного клапана в пищеводно-желудочном переходе позволяет избежать рефлюкса и изолировать трахеобронхиальное дерево от содержимого желудка.

Существенным подспорьем может быть эндопротезирование трахеи или пищевода. Однако это лечение необходимо рассматривать как сугубо паллиативное, позволяющее отсрочить операцию у тяжелого больного, если нет необходимости проводить ИВЛ. Порой оно имеет неоднозначный результат. С одной стороны, удается отложить на некоторое время тяжелую операцию, с другой — существует угроза увеличения размеров патологического соустья, дислокации эндопротеза, вплоть до нарушения дыхания.

Другой проблемой является, что на сегодняшний день не установлены возможные сроки протезирования у пациента с трахеопищеводным свищом неопухолевого происхождения. Эндопротезирование пищевода опасно развитием необратимого стеноза пищевода. Таким образом, к этому паллиативному варианту лечения нужно относиться крайне сдержано, вплоть до полного отказа от него.

Другим вариантом ятрогенной травмы при проведении дыхательной реанимации, анестезиологического обеспечения операции является разрыв трахеи интубационной трубкой. В настоящее время нет признанной тактики лечения подобных пациентов. Одни авторы указывают на необходимость срочной операции, другие — на благоприятный исход после консервативного лечения без каких-либо отдаленных осложнений.

К активной хирургической тактике при изолированных постинтубационных разрывах линейной части трахеи мы относимся достаточно сдержанно. Имея опыт лечения более 30 больных с подобной травмой, только у 6 произвели хирургическое ушивание дефекта. Мы считаем, что в отличие от травмы бифуркации трахеи и главных бронхов данная патология является реанимационно-анестезиологической проблемой.

Правильно выполненная интубация трахеи с изоляцией места разрыва от паратрахеального пространства, адекватное дренирование соответствующей плевральной полости, антибактериальная и противовоспалительная терапия, нормализация кислотно-щелочного равновесия позволяют успешно справиться с этим тяжелым осложнением без большой хирургической операции.

Консервативная терапия возможна, когда больной хорошо обследован, а разрыв дыхательного пути можно контролировать эндоскопически. Определять тактику лечения должен специалист, владеющий хирургическим и консервативным лечением. При разрыве трахеи операция показана:

• кровотечение в дыхательные пути, не останавливаемое раздуванием манжеты интубационной трубки и связанное, возможно, с повреждением крупного сосуда;
• прогрессирование газового синдрома;
• распространенный разрыв мембранозной части с переходом на бифуркацию трахеи, главный бронх или с интерпозицией паратрахеальных тканей;
• одновременное повреждение пищевода.

Таким образом, в настоящее время нет тенденции к уменьшению числа пациентов с ятрогенными постреанимационными стенозами и патологическими свищами трахеи, что настоятельно требует усовершенствования профилактики подобной травмы дыхательного пути. Возрастает тяжесть патологического процесса — увеличивается доля больных с протяженными и мультифокальными стенозами, с сочетанной патологией (стеноз трахеи и ТПС), а также после перенесенных ранее операций на трахее.

Основной причиной РСТ и ТПС в неонкологической практике стали ишемические гнойно-некротические осложнения при проведении длительной ИВЛ. Более чем у половины пациентов ТПС сочетается с PC дыхательного пути. Профилактика ТПС аналогична таковой при РСТ. Часто объем оказания первой помощи пациентам с РСТ и ТПС оказывается неадекватным, что серьезно затрудняет последующее окончательное лечение.

Основным принципом оказания первой помощи следует считать эндоскопическое расширение и поддержание просвета дыхательного пути, а также временное разделение дыхательного пути и пищеварительного тракта при помощи трахеостомической или эндотрахеальной трубки, гастростомии с фундопликацией. Выбор времени и варианта радикальной операции должен определяться индивидуально у каждого больного.

Успех лечения подобных пациентов во многом определяется уровнем информированности и подготовленности медицинского персонала и технической оснащенности медицинских учреждений. Окончательное излечение часто требует рискованных реконструктивных хирургических вмешательств и должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, имеющих опыт реконструктивных операций как на трахее, так и на пищеводе.

При ятрогенном разрыве трахеи интубационной трубкой методом выбора лечения является консервативный вариант, цель которого — изоляция места разрыва от паратрахеального пространства при помощи интубационной и трахеостомической трубок сроком на несколько дней.

В. Д. Паршин, М. А. Выжигина, А. А. Еременко, В. В. Никода,

М. А. Русаков, Г. А. Вишневская, В. В. Паршин

2013 г.

УДК 616-089.819.3-06+616.329-001-06+616.27-002

©Столяров С.И., Григорьев В.Л., 2014

Поступила 13.03.2014 г.

С.И. СТОЛЯРОВ,

В.Л. ГРИГОРЬЕВ

Повреждения пищевода при интубации трахеи, осложненные гнойным медиастинитом

Республиканская клиническая больница

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Рассмотрены клинические случаи повреждения пищевода при интубации трахеи, которые осложнились гнойным медиастинитом. Описаны механизмы повреждения пищевода при интубации трахеи, предрасполагающие факторы их возникновения. Приведены рекомендации по своевременной диагностике и лечебной тактике.

Ключевые слова: повреждения пищевода, интубация трахеи, гнойный медиастинит.

Повреждение пищевода при интубации трахеи представляет довольно редкое, но в то же время крайне тяжелое осложнение . Перфорация шейного отдела пищевода и гортаноглотки в области грушевидных синусов при интубации трахеи, по данным некоторых исследователей, наблюдается с частотой 0,01 – 0,006% , а летальность при этом может достигать 50% . Так, из 4 больных, описанных С. Dubost с соавт., умерли 3, в наблюдениях М.М. Абакумова и А.Н. Погодиной , из 7 больных погибло трое.

В.И. Белоконев с соавт. описывают два механизма возникновения повреждения пищевода при интубации трахеи. При первом механизме пищевод может быть поврежден клинком ларингоскопа при поиске надгортанника и голосовой щели. При этом поддевается и надрывается задняя стенка пищевода – так называемый феномен лопаты. В последующем через незамеченный дефект пищевода происходит нагнетание воздуха в средостение, что приводит к развитию молниеносной формы медиастинита, сепсиса и гибели пациента в течение 1-2 суток. Второй механизм возникновения ранения пищевода при интубации трахеи связан с применением направителей, которые представляют собой металлическую струну небольшого диаметра и устанавливаются в интубационную трубку перед ее введением в трахею. При сложных ситуациях во время интубации трахеи возможна потеря контроля за расположением направителя с последующей травмой стенки пищевода и расположенных около него трахеи, легкого, сосудов. Размеры раневого хода при этом, как правило, небольшие, но последующая гипервентиляция способствует быстрому распространению инфекции по средостению. Случаи повреждения пищевода подобного происхождения описаны и другими авторами . Чаще всего травматические повреждения глотки и пищевода наблюдаются у больных с неблагоприятными для интубации анатомическими соотношениями (короткая шея, длинные зубы, остеохондроз шейного отдела позвоночника), при поспешных попытках интубации трахеи в критических ситуациях (остановка сердца, асфиксия, регургитация желудочного содержимого, аспирация рвотных масс и др.), грубых манипуляциях при интубации.

Своевременная диагностика разрыва пищевода, происшедшего под общим обезболиванием, очень трудна, так как травмы стенки пищевода и средостения не сопровождаются заметными клинико-физиологическими проявлениями. Жалобы на боль при глотании после эндотрахеального наркоза довольно обычны. Как правило, незамеченные в момент нанесения травмы, эти повреждения диагностируются поздно, уже при развившемся медиастините .

В БУ «Республиканская клиническая больница» («РКБ») за период 1985-2013 гг. на стационарном лечении находилось трое больных (две женщины и один мужчина) с повреждениями пищевода при неудачных попытках интубации трахеи, проведенных в других лечебных учреждениях. Все пациенты были трудоспособного возраста (30, 32, 48 лет). Перфорации, возникшие при интубации трахеи, диагностированы через двое суток и позже с момента разрыва (2, 3, 9-е сутки), когда тяжесть состояния больного не соответствовала объему перенесенного оперативного вмешательства и тяжести заболевания. У всех  имелась картина флегмоны шеи и гнойного медиастинита, в том числе у двоих наблюдалась картина сепсиса. Во всех случаях повреждение произошло на уровне C7-Th1 позвонков, в двух случаях повреждалась правая стенка пищевода, в одном – левая. В одном случае дефект правой стенки гортаноглотки и пищевода через ложный ход сообщался с правой плевральной полостью. Запоздалое поступление пациентов в специализированное отделение было связано с несвоевременной диагностикой данного осложнения.

В связи с редкостью данной патологии приводим наши наблюдения из практики.

Наблюдение 1.

Больная Х., 32 лет, поступила из ЦРБ в хирургическое торакальное отделение БУ «РКБ» в 18.00 05.06.1989 г. с жалобами на боли в области шеи при глотании, припухлость на передней поверхности шеи, нарушение глотания при приеме твердой пищи, одышку, повышение температуры тела до 38°, общую слабость, неприятный запах изо рта.

26.05.1989 года перенесла оперативное вмешательство в ЦРБ по поводу внематочной беременности – тубэктомию справа. Неоднократные попытки интубации трахеи оказались безуспешными, в связи с чем операция проведена под внутривенным наркозом. 27.05.1989 г. появился отек на шее, повысилась температура до 39°. Назначена противовоспалительная, антибактериальная терапия (Клафоран по 1 г в/в 3 раза  в сутки, стрептомицин по 0,5 г в/м 2 раза в день), противогриппозный гамма-глобулин по 2 дозы 3 раза, ингаляции, банки на грудную клетку. С подозрением на дифтерию 28.05.1989 г. введена противодифтерийная сыворотка 60000 ЕД. В связи с неэффективностью проводимой терапии, после консультации торакального хирурга, пациентка по линии санавиации переведена в БУ «РКБ». При поступлении состояние расценено как тяжелое, положение полусидячее из-за выраженной дыхательной недостаточности в горизонтальном положении. Нормального питания, кожные покровы бледноватой окраски. Изо рта гнилостный запах. Дыхание жесткое, выслушиваются влажные хрипы с обеих сторон. Одышка в покое, частота дыханий 34 в минуту. Пульс 100 в минуту, удовлетворительных свойств. Артериальное давление (АД) 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. На передней поверхности шеи определяется плотный, резко болезненный инфильтрат, распространяющийся от переднего края кивательной мышцы слева до надключичной области справа. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. По верхнему краю инфильтрата определяется участок размягчения до 5 см в диаметре. Голова наклонена в сторону инфильтрата, движения головы резко ограничены из-за болей в шее. Температура тела 38,2° С. Анализ крови: Hb 80,7 г/л, эр. 2,71 · 1012 /л, л. 13,4 · 109 /л, п. 30%, с. 39%, лимф. 19%, мон. 10%, пл. клетки 2%; СОЭ 62 мм/ч. Токсогенная зернистость нейтрофилов +. Общий белок крови 63,1 г/л.  Общий билирубин 14,5 мкмоль/л. Креатинин 90 мкмоль/л. Фибриноген А 2,22 г/л, фибриноген Б 0,12 г/л, протромбиновый индекс 67%. В анализе мочи отмечается протеинурия до 0,036 г/л. ЭКГ: Синусовая тахикардия. Нормальное положение электрической оси сердца. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается расширение тени средостения вправо (от уровня вырезки грудины до корня легкого, сужается конусообразно). Снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах, больше справа. Признаки газа в мягких тканях шеи.  Выставлен диагноз: Флегмона шеи. Острый гнойный медиастинит.

После кратковременной предоперационной подготовки 05.06.1989 г. в 21.20 – 22.20 проведена операция – двусторонняя чресшейная медиастинотомия по Разумовскому, передняя медиастинотомия по Сазонову. Во время операции выделилось до 400 мл ихорозного гноя с некротическими массами. В ходе операции обнаружен дефект правой стенки глотки с переходом на шейный отдела пищевода размером 0,5х0,7 см. С техническими трудностями из-за инфильтрации тканей наложены швы на рану глотки и пищевода. С учетом резко выраженной инфильтрации мягких тканей шеи с признаками сдавления трахеи выполнена верхняя трахеостомия. После санации очагов инфекции растворами антисептиков произведено дренирование клетчаточных пространств шеи, переднего и заднего средостения активными двухканальными дренажами.

Послеоперационный диагноз: Повреждение правой стенки глотки и пищевода при интубации трахеи. Флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи. Острый гнойный передний и задний верхний медиастинит. Сепсис. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионная, гемотрансфузионная, иммуннокорригирующая, антибактериальная терапия, переливание белковых препаратов, дезинтоксикационная терапия.

06.06.1989 г. в связи с возникшим правосторонним пиопневмотораксом выполнено дренирование правой плевральной полости, выделилось до 500 мл ихорозного экссудата, налажено активное промывание плевральной полости антисептиками. 06.06.1989 г. проведен сеанс гипербарической оксигенации (1,5 атм., продолжительность — 30 мин). 07.06.1989 г. проведена гемосорбция с использованием сорбента СКН – 1К. 08.06.1989 г. состояние больной ухудшилось, появился жидкий черный стул. АД 80/50 мм рт.ст. Пульс 100 в 1 мин. Анализ крови: эр. 2,14 · 1012/л, Нв 59,2 г/л, гематокрит 18%. Проведена экстренная фиброгастродуоденоскопия.

При исследовании обнаружены множественные острые язвы и эрозии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, признаки состоявшегося кровотечения. Назначена гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, хлористый кальций), антисекреторные препараты, переливание консервированной крови, свежезамороженной плазмы. На фоне проводимого лечения наступила постепенная стабилизация состояния с купированием гнойного процесса на шее, в средостении и правой плевральной полости с регрессом воспалительного синдрома. Деканюляция трахеи проведена на 12-е сутки. Дренажи из средостения удалены на 14-е сутки, из плевральной полости на 16-е сутки. Температура тела нормализовалась на 19-й день. При исследовании гноя из раны средостения высеяна синегнойная палочка, чувствительная к гентамицину; при исследовании плеврального экссудата – дифтероиды, чувствительные к рифампицину и гентамицину. На боковой поверхности шеи справа имелся пищеводно-кожный свищ, который закрылся самостоятельно. Время пребывания в реанимационном отделении составило 17 суток. Пациентка выписана домой на 65-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через год. Жалоб не предъявляет. Трудоспособна.

Наблюдение 2.

Больная А., 48 лет, переведена в хирургическое торакальное отделение 25.12.1993 г. в 11.00  из городской больницы с жалобами на общую слабость, боли в области шеи при глотании, высокую температуру тела, озноб, потливость.

22.12.1993 г. перенесла операцию – надвлагалищную ампутацию матки по поводу фибромиомы матки. При проведении наркоза отмечена аллергическая реакция на введение тиопентала натрия в виде бронхоспазма и отека гортани, в связи с чем имелись технические трудности при интубации трахеи. 23.12.1993 г. в послеоперационном периоде стали беспокоить боли в области угла нижней челюсти справа, появились припухлость на шее справа и слева, крепитация на шее. На рентгенограмме органов грудной клетки от 23.12.1993 г. определялась тонкая полоска газа в средостении слева паракардиально, эмфизема мягких тканей шеи. Гемодинамика оставалась стабильной. Пульс 84 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, частота дыхания 19 в 1 мин. Температура тела 37,2° С. Дважды консультирована оториноларингологом. Обнаружены кровоизлияния и ссадины в области передней дужки справа. 24.12.1993 г. около 17.00 состояние резко ухудшилось. Появились сильные боли в области позвоночника, правой лопатки, правого плечевого сустава, повысилась температура тела до 39,4°  С. Присоединились одышка до 30 в 1 мин, тахикардия до 120 в 1 мин. Проводилась интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия. Через 2,5 часа состояние несколько улучшилось. Уменьшилась одышка до 22 в 1 мин, температура тела снизилась до 37,2°С. Нормализовались гемодинамические показатели – частота сердечных сокращений 106 в 1 мин., АД 110/80 мм рт.ст. Боли в спине также уменьшились. 25.12.1993 г. консультирована торакальным хирургом. При плевральной пункции слева эвакуировано 200 мл гнойного экссудата. По клиническим и рентгенологическим данным диагностирован гнойный медиастинит.

При поступлении состояние крайне тяжелое. Температура тела 39° С. Кожные покровы сероватой окраски, повышенной влажности. Отмечается подкожная эмфизема на шее, больше выраженная слева. Дыхание жесткое, резко ослаблено в нижних отделах слева, там же отмечается притупление перкуторного звука. Частота дыхания 30 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 106 в 1 мин, АД 100/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезнен при глубокой пальпации в области послеоперационной раны. На рентгенограмме органов грудной клетки от 25.12.1993 г. отмечается подкожная эмфизема на шее, расширение тени средостения в верхних и средних отделах с пневматизацией и выбуханием плевральных листков. Имеется субтотальное затемнение легочных полей слева. Контуры диафрагмы не прослеживаются.  Анализ крови: Hb 130 г/л, эр. 3,48·1012/л,  л. 8,8 · 109/л, ю. 2%, п. 52%, с. 37%, лимф. 3%, мон. 6%; СОЭ 72 мм/ч. Токсогенная зернистость нейтрофилов ++. Общий белок крови 65,3 г/л. Общий билирубин 18 мкмоль/л. АлАТ 378,9 нмоль/сл. АсАТ 210,5 нмоль/сл. Креатинин 123 мкмоль/л. Фибриноген А 3,77 г/л, фибриноген Б 0,1 г/л, протромбиновый индекс 74%.  В анализе мочи протеинурия до 0,086 г/л.

После кратковременной предоперационной подготовки 25.12.1993 г. в 15.00-17.00 проведена операция – вскрытие флегмоны шеи, чресшейная медиастинотомия по Разумовскому. Разрезом по переднему краю левого кивателя вскрыта околопищеводная клетчатка с перевязкой и пересечением наружной яремной вены и нижних щитовидных сосудов. Выделилось большое количество гнойно-геморрагической мутной зловонной жидкости. Задняя поверхность пищевода на всем протяжении отслоена от окружающих тканей. За глоткой имеется полость, заполненная жидкостью, пальпаторно определяется дефект задней стенки глотки с переходом на пищевод до 1 см в длину. Технически ушить дефект не представляется возможным. Аналогичным доступом по переднему краю правого кивателя вскрыто заднее средостение. Выполнено дренирование глубоких клетчаточных пространств шеи, заглоточного пространства, верхнего средостения. Произведена боковая торакотомия справа в 6-м межреберье. В плевральной полости около 550 мл мутной жидкости с гнилостным запахом. Париетальная и висцеральная плевра на всем протяжении покрыта фибринозным налетом. Средостенная плевра напряжена, серо-грязного цвета, отечна, пальпаторно определяется крепитация. После перевязки и пересечения дуги непарной вены произведена передняя и задняя медиастинотомия. Плевральная полость многократно промыта растворами антисептиков. Произведено дренирование средостения и плевральной полости отдельными полихлорвиниловыми дренажами для проточного промывания антисептиками. Левая плевральная полость дренирована по Бюлау. Выделилось до 600 мл мутного ихорозного экссудата.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких, антибактериальная терапия (карбенициллин, гентамицин, метрогил, диоксидин), иммунотерапия (иммуноглобулин, антистафиллококковый гамма-глобулин, антистафилококковые плазмы), дезинтоксикационная терапия. Проведены плазмаферез, аутотрансфузия фотомодифицированной крови, непрямая внутривенная электрохимическая детоксикация с применением 0,06% раствора гипохлорита натрия 400 мл. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, на фоне нарастающей полиорганной недостаточности 26.12.1993 г. в 16.45 наступила смерть.

При патологоанатомическом исследовании обнаружены: Перфорация правой боковой стенки глотки с переходом на пищевод. Флегмона шеи. Тотальный гнойный медиастинит. Двухсторонний гнойный плеврит. Серозный менингоарахноидит. Множественные пролежни трахеи. Отек головного мозга с ущемлением ствола головного мозга в большом затылочном отверстии. Сепсис.

Наблюдение 3.

Больной Р., 30 лет, поступил по скорой помощи в реанимационное отделение одной из городских больниц 24.09.2002 г. в 21.10 с диагнозом: Проникающие колото-резаные ранения эпигастральной области.

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В сознании, неадэкватен, некритичен. Находится в состоянии алкогольного опьянения. Пульс 90 в 1 мин, АД 120/70 мм рт.ст. Дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Частота дыхания 20 в 1 мин. На передней брюшной стенке имеются множественные колото-резаные раны. На внутренних поверхностях обеих предплечий — множественные неглубокие резаные раны. В анамнезе – многократные попытки суицида, перелом шейного отдела позвоночника. Осмотрен анестезиологом. Отмечается риск затруднения интубации по Mallampati 4-й ст. (большой язык, мягкое небо не визиализируется, затрудненное разгибание шеи).

С диагнозом: Проникающие колото-резаные ранения брюшной полости 24.09.2002 г. в 22.15 больной взят на операцию. Из-за анатомических трудностей (затрудненное разгибание шеи, широкий паралитический надгортанник, отсутствие визуализации голосовой щели) попытки интубации трахеи четырехкратно не увенчались успехом. Появилась подкожная эмфизема на шее. Операция – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости выполнена под местной анестезией и внутривенным наркозом. Повреждения внутренних органов при лапаротомии не обнаружено. 25.09.2002 г. состояние тяжелое, сохраняется подкожная эмфизема на шее. В сознании, жалуется на боли в горле при глотании. Температура тела 38,8°. Осмотрен оториноларингологом. Имеются ссадины на небной занавеске, передних дужках и задней стенке глотки, гиперемия и отечность черпалонадгортанных складок, гиперемия истинной голосовой складки справа. 26.09.2002 г. проведена фиброгастродуоденоскопия – пищевод свободно проходим. В просвете остатки пищевых масс, алой крови не выявлено. В верхней трети пищевода по левой стенке незначительные повреждения слизистой, покрытые пленками фибрина. В связи с сохраняющейся высокой температурой, появлением на шее слева болезненного инфильтрата 26.09.2002 г. произведена операция – чресшейная задняя медиастинотомия, ушивание раны левой стенки пищевода (0,3х0,3 см), вскрытие и дренирование параэзофагеальной клетчатки, задневерхнего средостения. Интраоперационно выделилось до 100 мл ихорозного гноя. Состояние больного улучшилось. 30.09.2002 г. из раны начала выделяться слюна. С диагнозом: Пищеводный свищ. Гнойный медиастинит 01.10.2002 г. для дальнейшего лечения больной был переведен в хирургическое торакальное отделение. В ходе дальнейшей антибактериальной, противовоспалительной терапии воспалительный процесс на шее и средостении регрессировал. Пищеводный свищ закрылся самостоятельно. 21.10.2002 г. был выписан с выздоровлением.

Выводы:

1.Повреждения пищевода и глотки при интубации трахеи относятся к числу редких, но в то же время серьезных осложнений, которые при несвоевременной диагностике часто приводят к гибели пациентов.

2.Чаще всего такие повреждения возникают на правой верхней и задней стенках пищевода в области его входа.

3.Запоздалая диагностика повреждений пищевода при интубации трахеи связана со стертостью клинической картины, отсутствием настороженности врачей-анестезиологов на возникновение данного осложнения, отсутствием рентгенологического исследования пищевода при подозрении на его повреждение.

4.При малейшем подозрении на повреждение пищевода необходимо эндоскопическое исследование, рентгеновское исследование пищевода с контрастом, при возможности компьютерная томография.

5.При диагностировании повреждения пищевода при интубации трахеи показана экстренная операция – чресшейная медиастинотомия с ушиванием дефекта пищевода и активным дренированием зоны повреждения двухпросветными дренажами для промывания и активной аспирации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абакумов М.М. Повреждения пищевода при интубации трахеи / М.М. Абакумов, А.Н. Погодина // Вестник хирургии. – 1978. – № 7. – С. 118-120.

2.Альперович Б.И. Механические повреждения пищевода / Б.И. Альперович, М.М. Соловьев // Вестник хирургии. – 1985. – № 7. – С. 74-76.

3.Белоконев В.И. Диагностика и лечение повреждений пищевода / В.И. Белоконев, В.В. Замятин, Е.П. Измайлов. – Самара: Перспектива, 1999. – 160 с.

4.Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди / Л.Н. Бисенков. – СПб.: , 1995. – 309 .

5.Волчков А.С. Перфорация пищевода как осложнение интубации трахеи / А.С. Волчков // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии. – Саратов, 1995. – С. 47-48.

6.Комаров Б.Д. Повреждения пищевода / Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов. – М., 1981. – 176 с.

7.Флемминг Д.К. Осложнения интубации трахеи / Д.К. Флемминг // Осложнения при анестезии: пер. с англ. В 2 т. Т.1. / под ред. Ф.К. Оркина, Л.Х. Купермана. – М.: Медицина, 1985. – С. 64-76.

8.Хармер М. Осложнения при интубации трахеи / М. Хармер // Трудности при интубации трахеи: пер. с англ. / под ред. И.П. Латто, М. Роузена. – М.: Медицина, 1989. – С. 68-88.

1. Dubost C. Perforation de l΄oesophage au cours d΄une intubation trahéale. Diagnostic rapide, guérison / C. Dubost , C. Johanno // Cah. Anesth. – 1974. – Vol. 22 (5). – P. 559-563.
2. Galmin F. Mediastinitis and sepsis syndrome following intubation/ F. Galmin, L.D. Caldicott, M.V. Shah // Anestesia. – 1994, Oct. — № 49(10). – P. 883-885.
3. Helnis U. Indication zur prolongierten Intubation und Tracheotomie / U. Helnis // Z. prait. Anasth. – 1976. – Vol. 11 (4). S 249-259.
4. Horn T. Perforation oesophagienne lors de tentative infructueuses d,intubation endotracheale/ T. Horn, R. Pasche, R. Kentari // Rev. Med. Suisse. Romande. – 1993, Nov. — № 113 (11). – Р. 909-915.
5. Les pseudo-diverticules pharyngo-oesophagiens du nouveau-ne. A propos de 2 observations / J. Borde // Ann. Chir. infant. – 1976. – Vol. 17 (1). – P. 35-44.
6. Lu D.C. Polymicrobial bacterial pericarditis with mediastinitis after endotracheal intubation / D.C. Lu, S.C. Chang, H.C. Chen // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. – 1995, Nov. — № 23 (3). – Р. 115-118.
7. Majumdar B. Retropharyngeal abcess following tracheal intubation/ B. Majumdar, R.V. Stevens, L.W. Obara // Anesthesia. – 1982. – Vol. 37. – P. 67.
8. Nouvelle observation de perforation oesophagienne par intubation tracheale au cous d une anesthesiae generale / R. Guillet // Сhirurgie. – 1975. – Vol. 101 (10). – P. 734-743.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Столяров Станислав Иванович

врач-хирург БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, торакальный хирург высшей квалификационной категории, заслуженный врач Чувашской Республики

Григорьев Вадим Леонидович

главный внештатный специалист-эксперт по анестезиологии-реаниматологии Минздравсоцразвития Чувашии, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, заслуженный врач Чувашской Республики, кандидат медицинских наук

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37; факс: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: [email protected]

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Stanislav Ivanovich Stolyarov

surgeon at BI” the Republican Clinical Hospital” Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia,  thoracic surgeon of the highest qualification category, Honoured Doctor of the Chuvash Republic

Vadim Leonidovich Grigoryev

chief expert of anesthesiology and intensive care of Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, head of Anesthesiology and resuscitation course at AI of Chuvashia “Postgraduate Doctors’ Training Institute” Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Honoured Doctor of the Chuvash Republic, PhD of Medicine

Correspondence address:

Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 62-66-37, fax: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: [email protected]

S.I. STOLYAROV,

V.L. GRIGORYEV

DAMAGE OF ESOPHAGUS IN INTUBATION OF TRACHEA, COMPLICATED BY PYOGENIC MEDIASTINITIS

The Republican Clinical Hospital

Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary

The article is devoted to clinical cases  of damage of esophagus in  intubation of trachea, complicated by pyogenic mediastinitis. The following has been described the mechanisms of damage to esophagus in intubation of trachea, contributory causes, the recommendations for the timely diagnosis and therapeutic  strategy.

Key words: damage of esophagus, intubation of trachea, pyogenic mediastinitis.

Травма гортани и трахеи сопровождается острыми респираторными нарушениями, требующими немедленного восстановления проходимости дыхательных путей. Эндоскопическое исследование в этих случаях всегда представляет определенную ценность, так как с помощью прямой или непрямой ларингоскопии, бронхоскопии и эзофагоскопии можно установить протяженность и размеры травмы. При ларинго-трахеальных травмах может возникнуть необходимость производства трахеостомии или интубации трахеи, поэтому осмотр гортани обязателен.

Большинство анестезиологов при назначении премедикации не рекомендуют применение седативных средств, особенно опиатов, при обструкции дыхательных путей, вызывающих депрессию дыхания и кашлевого рефлекса.

Диспноэ при обструкции дыхательных путей может быть компенсаторным, а попытка облегчить состояние этими средствами может привести к острой гипоксии. При лечении обструкции необходимо создать адекватную проходимость дыхательных путей и применять кислород как один, так и в комбинации с гелием. Если дыхательные пути свободно проходимы и больной испытывает боль или беспокойство, можно применить легкую анальгезию, используя опиаты или, если необходимо избежать угнетения дыхания, препараты фенотиазинового ряда. По данным Verrill (1963), атропин противопоказан при умеренной или сильной степени обструкции дыхательных путей из-за способности увеличивать вязкость секрета и повышать потребности в кислороде.

Решение о том, какую применить анестезию (местную или общую) для трахеостомии при ларинго-трахеальной травме, будет зависеть от особенностей каждого отдельного случая. Ценность общей анестезии при прямой ларингоскопии, трахеостомии с предварительной бронхоскопией или интубацией подчеркивалась В. Л. Тюковым с соавторами (1967), Ibsen (1954), Bryce-Smith (1957), Davenport и Rosales (1959) и др.

Общая анестезия опасна при угнетении функции вспомогательных дыхательных мышц на фоне обструктивного диспноэ. В экстренных случаях трахеостомия делается без какой-либо анестезии. Трахеостомия, производимая под местной анестезией на беспокойном ребенке с обструкцией дыхательных путей, может быть травматичной и привести к циркуляторной недостаточности.

В то же время местный анестетик сам по себе не может подавлять все болевые импульсы из поврежденных тканей шеи. Если решено применить общую анестезию, то полная проходимость дыхательных путей должна быть восстановлена интубацией прежде, чем будет начата операция (Seed, 1971). По мнению Verrill (1963), трахеостомия должна выполняться под местной анестезией, если вспомогательные дыхательные мышцы приведены в действие или имеются другие признаки выраженной обструкции.

При отсутствии этих признаков можно ввести интубационную трубку или бронхоскоп до трахеостомии, применяя ингаляционные анестетики без релаксантов. По данным Seward и Fraser (1961), интубация при спонтанном дыхании более предпочтительна, так как если имеется искривление дыхательных путей, то длительный период апноэ может быть фатальным. Методика наркоза у детей виниловым эфиром до наступления релаксации, позволяющей ввести в трахею бронхоскоп, описана Oliver с соавторами (1962).

По мнению Wylie и Churchill-Davidson (1966), ингаляционный метод наркоза с активным дыханием является методом выбора, хотя авторы допускают индукцию тиопенталом с последующим введением релаксанта и интубацией. Однако тиопентал может повышать глоточный рефлекс и вызывать депрессию дыхания, пока релаксант не ликвидирует тризм. Если состояние апноэ вызывается мышечным релаксантом, анестезиолог должен быть готов провести искусственную вентиляцию легких.

Это становится невозможным, если обструкция значительна и увеличилась вследствие релаксации. Более того, если имеется утечка воздуха из дыхательных путей при создании положительного давления, масочной вентиляции следует избегать, так как высокое давление будет только увеличивать распространение эмфиземы. Если утечка воздуха достаточно велика, то вентиляция может быть неадекватной.

Вводный наркоз с успехом можно провести ингаляцией либо циклопропана, либо фторотана с кислородом, соответствующие концентрации которых позволяют проводить интубацию. Применения диэтилового эфира для вводного наркоза у больных с утечкой воздуха из дыхательных путей следует избегать, так как его свойства раздражать слизистую оболочку могут стимулировать кашлевые толчки, что поведет к повышению давления воздуха и дальнейшему распространению эмфиземы как подкожно, так и в средостение.

После интубации поддержание наркоза осуществляется при высоком содержании кислорода в газовой смееи. Следует избегать перегиба интубациониой трубки. Операция может быть начата только тогда, когда анестезиолог абсолютно уверен в свободной проходимости дыхательных путей. Хотя разрыв трахеи может быть ушит или шунтирован трахеостомической трубкой, экструбация должна проводиться при достаточной глубине наркоза, чтобы избежать кашля.