Рубцовые деформации глотки | | Лечение простуды -

Аномалии развития глотки встречаются в виде расщепления, укорочения или отсутствия мягкого неба и язычка; эти дефекты нередко сочетаются с врожденными расщелинами твердого неба. В качестве редких аномалий наблюдаются дефекты небных дужек миндалин.

Рубцовые деформации глотки. При некоторых тяжелых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия) наблюдаются глубокие поражения слизистой оболочки глотки с омертвением отдельных ее участков и последующим развитием рубцовой ткани. Сифилитические язвы также после заживления дают рубцы. Расположение рубцов может быть очень разнообразным. Иногда они совершенно деформируют мягкое небо, язычок и небные дужки. В других случаях рубцы притягивают остатки мягкого неба и дужек к задней стенке глотки; происходит полное или частичное сращение мягкого неба с задней стенкой глотки, в результате чего полость рта и ротоглотка полностью или почти полностью разобщаются с носоглоткой. Носовое дыхание в этих случаях отсутствует или резко затрудняется, возникают гнусавость и другие дефекты произношения, связанные с нарушением функции небной занавески.

Сходные явления наблюдаются после ожогов глотки кислотами и едкими щелочами.

При небрежном и неправильном хранении крепких кислот и щелочей бывают случаи, когда их по ошибке проглатывают. Обычно это случается с детьми, оставленными без надзора.

При ожоге кислотами и щелочами на слизистой оболочке образуются налеты, которые затем отторгаются с образованием изъязвлений. При более тяжелых ожогах образуются глубокие омертвения стенок глотки, а часто одновременно происходит и ожог пищевода.

После ожога остаются рубцы, которые деформируют мягкое небо и стенки глотки, а при отсутствии правильного и своевременного лечения могут повести к резкому сужению и даже полному заращению пищевода.

Инородные тела глотки. Нередки случаи, когда во время глотания недостаточно прожеванной пищи в глотку могут попадать и застревать в ней инородные тела в виде рыбьих костей и острых осколков мясных костей.

Довольно часто инородные тела не задерживаются в глотке, а проникают в пищевод и застревают в нем. У детей такими инородными телами являются монеты, пуговицы, мелкие игрушки; у взрослых — рыбьи и мясные кости, куски мяса, зубные протезы и пр.

Иногда после проглатывания острых костей на слизистой оболочке остаются царапины и ссадины, которые могут вызывать ощущение инородного тела и беспокоить больного; однако без тщательного осмотра и без обнаружения этих повреждений не следует уверять больного в том, что у него в горле ничего нет, что он только «поцарапал» горло и ему «кажется», что там застряла кость.

Очень часто больные, вместо того чтобы немедленно обратиться к врачу, пытаются протолкнуть застрявшее в глотке или пищеводе инородное тело в желудок путем проглатывания корок хлеба. При таких попытках инородное тело может поранить слизистую оболочку, а острая кость — глубже вонзиться в стенку пищевода, что приводит в ряде случаев к тяжелым осложнениям. Удаление инородных тел глотки для врача-специалиста не представляет никаких трудностей и производится обычно простым пинцетом или щипцами. Инородные тела пищевода удаляются при помощи специального инструментария под контролем зрения.

Ангина. Острое воспаление миндалин, при котором в процесс вовлекается обычно и окружающая слизистая оболочка зева, т.е. небных дужек и мягкого неба, называется ангиной. Ангина является инфекционным заболеванием и вызывается чаще всего стрептококком, реже стафилококком и другими микробами. При близком общении ангина может передаваться окружающим; особенно восприимчивы к ангине дети.

Болезнь начинается с ощущения сухости и чувства саднения в горле, затем появляются резкие боли при глотании. Температура обычно повышена, причем у маленьких детей ангина обычно протекает при очень высокой температуре (до 40° и выше), сопровождается появлением гнойных налетов на миндалинах.

Из-за сильных болей при глотании дети часто отказываются от пищи. Глотательный акт происходит при неполном примыкании мягкого неба к задней стенке глотки (в связи с резкой болезненностью мышцы, поднимающие мягкое небо, сокращаются не полностью), вследствие чего жидкая пища и слюна попадают в нос. Голос приобретает гнусавый оттенок. Воспалительный процесс нередко распространяется на слизистую оболочку глотки и евстахиевых труб, что приводит к понижению слуха, обычно временному.

При благоприятном течении ангина продолжается от 4 до 7 суток, после чего больной быстро выздоравливает. В некоторых случаях, при тяжелом течении, заболевание принимает затяжной характер.

Лечение: постельный режим, дезинфицирующие полоскания, тепло на шею (повязка, согревающий компресс), медикаментозное лечение по назначению врача. Больных детей, находящихся в коллективе (ясли, детсад, школьных интернат), необходимо помещать в изолятор. В семье следует избегать контакта с больным, у него должна быть отдельная посуда, которую после употребления надо кипятить.

После ангины нередко наблюдаются различные осложнения местного и общего характера. Из местных осложнений наибольшее значение имеет острое воспаление среднего уха, которое возникает вследствие перехода воспалительного процесса из глотки в ухо через евстахиеву трубу, а также околоминдаликовый абсцесс. К общим осложнениям относятся ревматизм, эндокардит, воспаление почек.

Хронический тонзиллит. Хроническое воспаление миндалин, или хронический тонзиллит (от лат. tonsilla — миндалина) развивается обычно в результате повторных ангин и является довольно частым заболеванием.

В ряде случаев хронический тонзиллит может возникнуть и без предшествующих ангин. Субъективные ощущения при хроническом тонзиллите вне периода обострения выражены слабо и сводятся к «неловкости» в зеве, легкой болезненности при глотании, иногда запаху изо рта. Нередко при хроническом тонзиллите наблюдается длительное незначительное повышение температуры по вечерам (так называемая субфебрильная температура — 37,2—37,5°). При осмотре отмечается небольшое покраснение миндалин и зева. При надавливании на миндалины из них нередко выделяются беловатые пробки с неприятным запахом, а иногда и жидкий гной.

При хроническом тонзиллите часто возникают обострения в виде ангин. Главная опасность хронического тонзиллита заключается в том, что, являясь постоянным источником поступления в организм инфекции и токсинов, он поддерживает и ухудшает течение осложнений, возникающих при ангине, — ревматизма, эндокардита, заболевания почек и др.

Лечение заключается в смазывании миндалин или промывании их различными дезинфицирующими растворами, облучении ультрафиолетом через тубус, низкоэнергетическим лазером, УВЧ на шейные регионарные лимфоузлы.

Более радикальными методами лечения являются криои лазеродеструкция. Однако в ряде случаев все эти методы лечения не дают необходимого результата, и приходится прибегать к полному удалению (вылущению) миндалин. Эту операцию производят обязательно в больничных условиях. Миндалины, как известно, выполняют защитную функцию против инфекции, проникающей в организм через рот и глотку. Может возникнуть вопрос: не вредно ли полное удаление миндалин? Нормально функционирующие миндалины удалять, конечно, не следует. Однако хронически воспаленные миндалины не только не выполняют свой защитной функции, но сами становятся очагом инфекции и источником опасных для всего организма осложнений. Следует также отметить, что помимо небных миндалин имеются другие ткани и органы, выполняющие защитную функцию. Поэтому удаление миндалин не отражается отрицательно на состоянии организма.

Гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоидные разращения). Носоглоточная миндалина при нормальном ее развитии не препятствует дыханию через нос и не вызывает никаких расстройств. Обычно к10—12 годам она значительно уменьшается, а затем почти полностью рассасывается и у взрослых в большинстве случаев не обнаруживается. Однако нередко под влиянием повторных воспалительных процессов носоглоточная миндалина разрастается до значительных размеров. Такая гипертрофия носоглоточной миндалины получила название аденоидов, или аденоидных разращений (рис. 83). Аденоиды иногда совершенно заполняют носоглотку и резко затрудняют или даже полностью выключают носовое дыхание, что и является основным симптомом наличия аденоидных разращений. Во время сна, когда вследствие горизонтального положения тела кровеносные сосуды носоглоточной миндалины переполняются кровью и объем ее еще увеличивается, дыхание через нос становится невозможным, ребенок вынужден спать с открытым ртом. Сон его тревожен и не дает ему необходимого отдыха; ребенок становится вялым, апатичным, у него расстраиваются память и внимание, он начинает отставать в школе. Вследствие выключения носа и носоглотки голос становится гнусавым, а речь невнятной. Выключение носового дыхания ведет и к другим вредным последствиям для слуха, которое зависит от нарушения проходимости евстахиевых труб.

Рис. 83. Аденоидные разращения в носоглотке

Аденоидные разращения чаще всего наблюдаются у детей дошкольного и младшего школьного возраста (4—8 лет).

Лечение заключается в оперативном удалении аденоидов. После операции носовое дыхание восстанавливается, однако нередко наблюдается, что дети, привыкшие в течение ряда лет дышать ртом, не сразу начинают дышать через нос даже при полном устранении препятствия для носового дыхания. Нужно таких детей после удаления аденоидов постепенно приучать к носовому дыханию, напоминая им о необходимости очищать нос от слизи и закрывать рот. Очень полезно назначать дыхательную гимнастику.

Проф. Б. С. Преображенский рекомендует проводить для этой цели специальные гимнастические упражнения (рис. 84).

Рис. 84. Дыхательная гимнастика (по Б. С. Преображенскому)

Упражнение 1. Стоять прямо, выпятив грудь (без напряжения) и слегка втянув живот; пятки вместе, носки разведены под углом 90°. Прижать ладони к нижним ребрам и медленно вдыхать воздух через нос, следя за тем, чтобы живот не выпячивался вперед; под руками при этом ясно ощущается расхождение ребер. Медленный выдох — также через нос.

Упражнение 2. То же положение; руки заложить назад ладонью к ладони, живот сильно втянуть. Делать медленный глубокий вдох через нос; грудная клетка при этом сильно расширяется. Медленный выдох — через нос.

Упражнение 3. Положение то же; руки положить на затылок, кончики пальцев соприкасаются друг с другом; локти в начале упражнения направлены вперед, затем, одновременно с глубоким вдохом через нос, постепенно отводятся в стороны. При медленном выдохе (также через нос) локти постепенно переводятся в исходное положение.

Упражнение 4. Положение то же; руки свободно висят по бокам. Делая медленный вдох через нос, отводить постепенно руки назад; одновременно, не спеша, приподниматься на носках, втягивая живот и выпячивая грудь. При выдохе, также не спеша, вернуться в исходное положение.

При каждом упражнении делается 10 вдохов и выдохов. Упражнения проводятся ежедневно утром и вечером в течение 1—2 месяцев.

Гипертрофия небных миндалин. Небные миндалины у детей часто увеличиваются (гипертрофируются), достигая иногда таких размеров, что почти соприкасаются друг с другом и закрывают вход в глотку (рис. 85). У ребенка с увеличенными миндалинами голос становится сдавленным и гнусавым, появляется затруднение глотания и дыхания, ночью ребенок храпит и часто просыпается. Нередко гипертрофия миндалин наблюдается одновременно с аденоидными разращениями.

Рис. 85. Гипертрофия миндалин

При резко выраженной гипертрофии небных миндалин, когда увеличенные миндалины вызывают нарушение дыхательной, глотательной и речевой функций, прибегают к хирургическому лечению. Если увеличение миндалин не сопровождается явлениями хронического тонзиллита, то необходимости в полном удалении миндалин нет. В этих случаях бывает достаточно частичного удаления миндалин. Такая операция производится амбулаторно и обычно легко переносится детьми.

Фиброма носоглотки. Носоглоточная фиброма (рис. 86) представляет собой опухоль, состоящую из плотной соединительной ткани и большого количества кровеносных сосудов. Эта опухоль развивается почти исключительно у мальчиков начиная с 8—13 лет и кончая переходом к возмужалости, в связи с чем она называется еще юношеской фибромой. Фиброма носоглотки характеризуется быстрым ростом. Начальным признаком является одностороннее закладывание носа; через несколько месяцев носовое дыхание полностью выключается, и нередко возникают заболевания ушей (катар евстахиевой трубы, воспаление среднего уха). Несмотря на то что опухоль гистологически является доброкачественной, она может прорастать в основание черепа, внешними признаками дальнейшего роста опухоли может быть выпячивание глаз, деформация носа, твердого и мягкого неба. Лечение — хирургическое, иногда в сочетании с лучевой терапией.

Рис.86. Фиброма носоглотки

Паралич мягкого неба. У детей нередко наблюдается паралич мягкого неба. Чаще всего такой паралич возникает при дифтерии. Мягкое небо в этих случаях либо совсем не поднимается (полный паралич), либо поднимается недостаточно (неполный паралич, или парез). Иногда паралич и парез бывают односторонними, и тогда одна половина мягкого неба поднимается нормально, а другая остается неподвижной или же подвижность ее ослаблена. Во всех этих случаях мягкое небо не выполняет своей функции, т.е. не разобщает или недостаточно разобщает полость рта и ротоглотку от носоглотки, вследствие чего возникает гнусавость, а также расстройство глотания в виде попадания жидкой пищи в нос.

Паралич мягкого неба обнаруживается очень легко. Если предложить ребенку произнести звук а и следить при этом за движением мягкого неба, то можно видеть, что мягкое небо совершенно не поднимается и продолжает свободно висеть (двусторонний паралич). В других случаях движение имеется, но ослаблено с одной или с обеих сторон (односторонний или двусторонний парез). При одностороннем параличе язычок отклонен в здоровую сторону.

Дифтерийный паралич мягкого неба в большинстве случаев носит временный характер и проходит сам собой, без специального лечения. Восстановительный процесс можно иногда ускорить посредством электризации и медикаментозного лечения. В случаях стойкого паралича небной занавески — систематические логопедические занятия.

Рубцовые стенозы глотки, которые приводят к прогрессирующим ее стенозам, могут встречаться на всех трех ее уровнях. Стенозы верхнего отдела глотки (носоглотки) обусловлены в большинстве своем рубцовым сращением мягкого неба и задней стенки глотки. Причиной стеноза или облитерации среднего отдела глотки (ротоглотки) являются сращения свободных краев небных дужек или мягкого неба с корнем языка. И наконец, стенозы нижнего отдела глотки (гортаноглотки) обусловлены возникновением фиброзных спаек, которые простираются от надгортанника или корня языка к задней стенке глотки. Однако эти рубцовые изменения глотки представлены в данном перечне как бы в «чистом» или изолированном виде. В реальности же они, как правило, захватывают смежные отделы глотки и могут распространяться на большую глубину, поражая мышечные слои, хрящевые и костные ткани, полностью деформируя всю архитектонику глотки, вызывая весьма существенные нарушения ее функций, вплоть до полного их выключения.

Причина рубцовых стенозов глотки. Рубцовые стенозы глотки редко бывают врожденными, но если это и наблюдается, то причиной является врожденный сифилис. Чаще всего рубцовые стенозы глотки возникают как осложнение травматических повреждений се (ранения, переломы подъязычной кости с проникновением обломков в полость глотки, ожоги III степени). Наиболее часто травмы глотки возникают у детей, держащих во рту карандаш, ручку, вилку или какой-либо острый продолговатый предмет при внезапном падении на него. В результате такой трамы может быть повреждено мягкое небо, область небных миндалин, задняя стенка глотки с последующим инфицированием раны и последующим заживлением ее через рубцевание.

Химические ожоги глотки нередко приводят к образованию рубцовых тяжей, деформирующих мягкое небо, небные дужки посредством спаек, рубцов, шварт, стенозирующих вход в гортаноглотку.

Послеоперационные рубцовые стенозы глотки могут возникать у детей после аденотомии и тонзиллэктомии. Случайные ампутация задних дужек и ранение слизистой оболочки задней стенки глотки в процессе аденотомии приводят к образованию трех раневых поверхностей, сращения между которыми посредством образования рубцовых тяжей приводят к стенозу ротоглотки.

Послевоспалительные рубцовые стенозы глотки возникают после тяжелых форм дифтерии глотки и других гнойно-воспалительных процессов в этой области (флегмоны, абсцессы и др.) Так, приобретенный сифилис в III стадии, ранний или поздний врожденный сифилис наиболее часто осложняются Рубцовыми стенозами глотки. К таким же последствиям приводит и хронический язвенно-казеозный туберкулез глотки, волчанка, лепра и риносклерома.

Патологическая анатомия. Стенозы глотки могут возникать в результате врожденного сужения носоглотки, аномального лордоза шейного отдела позвоночника, атрезии хоан и др. Приобретенные стенозы чаще всего наблюдаются в пространстве между хоанами и ротоглоткой. Рубцовые изменения на уровне носоглоточных отверстий слуховой трубы приводят к нарушениям их вентиляционной функции. Спайки между мягким небом, дужками и задней стенкой глотки или корнем языка и надгортанником, так же как и в носоглотке, состоят из прочной рубцовой ткани, легко рецидивирующей после иссечения.

Симптомы рубцовых стенозов глотки варьируют в зависимости от локализации и выраженности рубцового процесса. Стенозы в области носоглотки приводят к нарушениям носового дыхания, голосообразования (закрытая гнусавость), вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы (евстахиит, тубоотит, тугоухость). При рубцовых изменениях мягкое небо и лишении его запирательной функции наблюдается симптом носового рефлюкса жидкости при попытке се проглатывания. Объективно при осмотре носоглотки выявляются ее рубцовые изменения.

Рубцовые изменения в ротоглотке приводят к более выраженным нарушениям функций, особенно глотательной и голосообразовательной. Эти рубцовые изменения легко выявляются при средней фарингоскопии и представляют собой белесоватые очень прочные и плотные образования, соединяющие между собой мягкое небо и заднюю стенку глотки, оставляя лишь небольшой щелевидный ход в носоглотку. Иной раз эти рубцы имеют вид массивных шварт, полностью обтурирующих вход в носоглотку.

Стенозы гортаноглотки могут проявляться грозными симптомами: нарастающими затруднениями дыхания и глотания, до полной невозможности последнего даже для жидкой пищи. Такие больные при несвоевременном лечении постепенно худеют, у них развивается синдром хронической гипоксии (синюшность губ, частые поверхностное дыхание и пульс, общая слабость, выраженная одышка при небольших физических нагрузках и др.).

Эволюция рубцовых стенозов глотки отличается медленным прогрессированием степени стеноза, само лечение — длительное, трудное и нередко с не вполне удовлетворительными результатами, обусловленными склонностью к послеоперационным рецидивам рубцовых стенозов глотки.

Лечение рубцовых стенозов глотки основано на следующих принципах: иссечение рубцовой ткани, освобождение от нее деформируемых ею элементов глотки (мягкого неба, небных дужек), пластические приемы покрытия раневых поверхностей мобилизованной из соседних областей слизистой оболочки и рекалибровки стенозированного просвета путем временной имплантации в него трубчатого протеза. На основании этих принципов, были предложены множество способов пластики стенозированных отделов глотки в зависимости от уровня стеноза с применением свободных лоскутов или лоскутов на питающих ножках. Основное правило достижения успеха при таких оперативных вмешательствах заключается в наиболее тщательном удалении рубцовой ткани и полном покрытии раневой поверхности жизнеспособной слизистой оболочки в виде ее пластического лоскута. В качестве примера одного из таких оперативных вмешательств при наличии полного перекрытия входа в носоглотку со стороны ротоглотки рубцовой тканью приводим способ, предложенный американскими авторами Kazanjian и Holmes, заключающийся в формировании входа в носоглотку при помощи двух лоскутов, выкраиваемых из задней стенки глотки.

Наружный лоскут из слизистой оболочки на верхней ножке выкраивают из задней стенки глотки на уровне и несколько выше корня языка и откидывают кпереди. Затем производят разрез, проникающий через сращение в носоглотку, при помощи которого формируют второй лоскут. После этого передний лоскут загибают кзади и кверху так, чтобы соединились своей задней поверхностью его половины — нижняя и верхняя, образуя таким образом двухслойное образование, покрытое с двух сторон слизистой оболочкой, как бы имитирующее мягкое небо. Второй лоскут несколько мобилизуют и увеличивают, после чего опускают книзу и укладывают в ложе, образованное после выкраивания первого лоскута. В результате образуется новое отверстие, сообщающее ротоглотку с носоглоткой. Оба лоскута после их укладки сшивают с окружающими тканями в приданном положении. В послеоперационном периоде больному назначают в 1-е сутки парентеральное питание, затем в течение 5-7 дней жидкую диету с постепенным выведением его на обычное питание.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Повреждения глотки встречаются часто и требуют оказания неотложной помощи. Эти повреждения встречаются в быту, на производстве, во время военных действий.

Классификации повреждений глотки

1. Наружные повреждения:

бытовые:
тупые травмы;
колото-резаные раны;
огнестрельные раны;

производственные:

военного времени:

огнестрельные;
колото-резаные раны;
тупые травмы.

2. Внутренние повреждения:

бытовые:
химические;
термические;
инородные тела;

производственные:

3. Сочетанные ранения:

ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховых труб, внутренних отделов носа);
ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта);
ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка);
ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей.

4. Комбинированные ранения:

изолированные ранения глотки + химическое поражение глотки;
сочетанное ранение глотки + химическое поражение глотки;
изолированное ранение глотки + термический ожог глотки;
сочетанное ранение глотки + термический ожог глотки;
ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные).

5. Синдромный принцип:

дисфагический синдром;
обструктивный синдром;
геморрагический синдром;
воспалительный синдром;
синдром инородного тела.

Наружные повреждения могут быть обусловлены сдавлением или контузией (ушибом) глотки, вызывающими разрывы ее стенок, подвывихи и переломы подъязычной кости и позвоночника. Могут возникать при ранениях шеи колющим, режущим, осколочно-взрывным и огнестрельным оружием. При внутренних повреждениях травматический фактор проникает в глотку пероральным путем, вызывая механические, термические и химические поражения. Повреждающим действием обладают вклинившиеся в стенку глотки инородные тела. Термические ожоги глотки возникают при вдыхании перегретого пара, аэрозольных продуктов горения, и практически во всех случаях они сочетаются с ожогами гортани. Химические ожоги возникают при попадании в глотку концентрированных растворов кислот и щелочей, при этом часто поражаются пищевод и желудок. Ниже приведены наиболее актуальные виды повреждения глотки.

Наружные повреждения глотки во всех случаях сочетаются с проникающими ранениями шеи. В мирное время эти ранения имеют чаще колотый или резаный характер. В военное время ранения шеи возникают в результате пулевых или осколочных поражений. Ранения шеи в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составляли около 1% всех огнестрельных ранений.

Основными проявлениями проникающих ранений шеи являются обтурационная асфиксия, кровотечение из крупных сосудов, воздушная эмболия, шок, растройство глотания. Особо тяжелое состояние возникает при ранениях спинного мозга (тетраплегия, нарушения дыхательной и сердечной деятельности, коматозное состояние). Этим пострадавшим оказывают экстренную хирургическую помощь по жизненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с асфиксией, выведение из комы).

Ранения носоглотки часто сочетаются с ранениями носа и околоносовых пазух. При ранении со стороны лицевой области раневой канал проходит через полость носа или одну из передних пазух, реже — сквозь глазницу Наиболее опасны те проникающие ранения носоглотки, которые сочетаются с повреждением решетчатой кости, задней стенки лобной пазухи, клиновидной пазухи. Нередко сочетанные повреждения носоглотки сопровождаются назальной ликвореей. Ранения носоглотки, как правило, осложняются тубоотитом или гемотимпанумом.

Огнестрельные ранения носоглотки при проникновении ранящего снаряда сзади смертельны, поскольку ранящий снаряд, прежде чем достигнуть глотки, наносит повреждения атланту, II шейному позвонку и спинному мозгу.

Огнестрельные ранения среднего и нижнего отделов глотки, особенно наносимые с близкого расстояния (выстрел в рот), сопровождаются обширными разрушениями челюстно-лицевой области, иногда полным нарушением целости глотки, поражением тел шейных позвонков и ранением спинного мозга. Такие ранения нередко сочетаются с повреждением подъязычной кости, крупных сосудов и нервов шеи. Такие ранения, как правило, приводят к гибели больного на месте происшествия.

Из неогнестрельных ранений наиболее опасны колотые раны, наносимые по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы под углом нижней челюсти, где проходит общая сонная артерия. Менее опасны поперечные ранения, наносимые при резко запрокинутой голове. В этом случае повреждается трахея или гортань, но не происходит ранения сонных артерий, которые при запрокидывании головы смещаются кзади и не попадают в зону действия режущего орудия.

Ранения глотки приводят к значительным нарушениям многих функций ее и других органов, особенно когда повреждаются соответствующие нервные стволы. Возникают афагия, афония, апноэ, нарушение артикуляции. Осложнения: флегмоны перифарингеальной клетчатки, аррозии крупных кровеносных сосудов, перихондрит гортани, нисходящий шейно-грудной медиастинит.

Лечение. Основная задача первой помощи — остановка кровотечения и обеспечение дыхательной функции. Применяются пальцевое прижатие сонной артерии, а затем наложение давящей повязки с пелотом и шиной, наложенной на плечо здоровой стороны и на голову. Шину можно заменить закинутой на голову верхней конечностью здоровой стороны. При оказании первой врачебной помощи может быть выполнена трахеотомия. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи показаниями к хирургическому вмешательству служат продолжающееся кровотечение, ранение пищевода. Может потребоваться трахеотомия. При отсутствии жизненных показаний пострадавшего эвакуируют в специализированное отделение, где ему будет оказана окончательная хирургическая помощь.

Инородные тела глотки

Патогенез и клиническая картина. Глотка является основным препятствием, лежащим на пути проникновения инородных тел в дыхательные и пищепроводные пути. Бытовые инородные тела (рыбьи кости, гвозди, иглы и др.) чаще всего локализуются в области небных миндалин, задней стенки ротоглотки, боковых валиков, в щелях между небными дужками, в надгортанных ямках, язычной миндалине и грушевидных синусах.

Внедрившиеся острые мелкие инородные тела причиняют значительное беспокойство, чаще всего в виде болевого синдрома. Боли могут иррадиировать в ухо, гортань, вызывать першение и кашель. На месте внедрения инородного тела в окружающих тканях может развиться воспалительная реакция, иногда перитонзиллярный абсцесс, а при глубоком внедрении — заглоточный абсцесс.

Инородные тела ротоглотки хорошо визуализируются и легко удаляются. Тонкие рыбьи косточки выявляются значительно хуже. Инородные тела гипофарингса и гортаноглотки, особенно в области грушевидных синусов, между корнем языка и надгортанником, в области черпаловидных складок, обнаруживаются значительно хуже. Вклинение инородных тел в область носоглотки — явление редкое. Оно может возникнуть во время экстракции зуба, при инструментальной манипуляции в полости носа или во время выброса инородного тела из гипофарингса резким кашлевым толчком.

Наибольшую опасность представляют инородные тела гипофарингса. Они причиняют сильные боли, из-за которых акт глотания становится невозможным. Инородные тела гортаноглотки оказывают давление на гортань, вызывая нарушение дыхания. Особенно опасны мягкотканые инородные тела, например мясные завалы, которые плотно обтурируют гортаноглотку, что усугубляется также и спазмом нижних констрикторов глотки.

Особую категорию инородных тел глотки составляют живые объекты (аскариды, пиявки). Первые попадают ретроградным путем из кишечника, вторые — при питье воды из пруда. К эндогенным инородным телам глотки относятся также и петрификаты небных миндалин (тонзиллолитиаз; рис. 1), которые возникают в криптах в результате пропитывания казеозного содержимого солями кальция или путем кальциноза внутриминдаликовых абсцессов.

Рис. 1. Тонзиллолитиаз: а — рентгенограмма боковой стенки глотки на уровне угла нижней челюсти; б— фото удаленного конкремента небной миндалины; 1 — тень петрификата; 2 — верхняя челюсть; 3 — нижняя челюсть; 4 — тень части шейного отдела позвоночника; 5 — ретромандибулярное пространство

Диагноз инородного тела глотки устанавливают на основании анамнеза, эндоскопической картины и при рентгеноконтрастном инородном теле — рентгенологическим исследованием. При низко расположенном инородном теле прибегают к прямой гипофарингоскопии. Если мелкое инородное тело не удается обнаружить, то ориентируются по локальной воспалительной реакции: гиперемия, отек, ссадина. При безрезультатных поисках назначают противоотечную терапию, анальгетики и седативные средства, а также антибиотики. Нередко инородное тело перед тем, как проникнуть далее в пищевод (желудок), наносит повреждение слизистой оболочке глотки, которое и вызывает болевые ощущения, однако интенсивность этих ощущений невелика и глотательные движения осуществляются более свободно, нем при наличии внедрившегося инородного тела.

Лечение осуществляется путем удаления инородного тела.

В тех случаях, когда инородное тело представляет непосредственную угрозу для жизни (обтурационная асфиксия), его пытаются удалить на месте происшествия пальцем. Для этого пострадавшего кладут на живот и заводят по боковой стенке полости рта в гортаноглотку два пальца, обходят ими инородное тело со стороны боковой стенки глотки, заводят за него пальцы и выводят его в полость рта.

При огнестрельных инородных телах шеи и глотки нередко прибегают к нестандартным доступам к этим телам, например контралатеральным подходом. Если ранящий снаряд, проникший в шею с заднего направления, находится на уровне сосцевидного отростка позади грудиноключично-сосцевидной мышцы, его извлечение наружным доступом таит опасность повреждения лицевого и других нервов. Такие инородные тела могут быть удалены через ротовую полость. При наличии огнестрельного инородного тела в гипофарингсе и невозможности использования для его удаления раневого канала прибегают к одному из видов фаринготомии, например к поперечной подподъязычной фаринготомии.

Удаление инородных тел из носоглотки следует производить с осторожностью при надежной фиксации его удаляющим инструментом в целях предотвращения его случайного попадания в нижние отделы глотки, гортань и пищевод. При этом дугообразные щипцы вводятся в носоглотку под контролем указательного пальца, при этом больной находится в позиции Rose (на спине со свешенной назад головой).

Ожоги глотки возникают при попадании в нее крепких кислот и щелочей. Степень ожога зависит от концентрации, количества и экспозиции жидкости, ее химических свойств и своевременности оказания помощи. В момент соприкосновения едкой жидкости со слизистой оболочкой возникают резкая жгучая боль и спазм глотки и гортани. Вслед за этим развивается обильное слюнотечение, повышается температура тела, иногда до 39-40 °С.

По выраженности химические ожоги делят на три степени: I степень — гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта, глотки и ротовой поверхности мягкого неба; II степень — на пораженных местах возникают белые и серые некротические налеты. После заживления ожогов I и II степени слизистая оболочка полностью восстанавливается; III степень — глубокий некроз слизистой и подслизистого слоя. Иногда этот ожог распространяется на более глубокие слои, захватывая мышечную ткань. После отторжения образующихся при этом ожоге струпьев заживление происходит через рубцевание, которое нередко ведет к деформации глотки и ее рубцовому стенозу.

Лечение. При ожогах кислотами полость рта и глотки промывают слабым раствором (1-2%) натрия гидрокарбоната. Применяют аэрозоли анестезирующих средств. При ожогах щелочами применяют полоскание рта и глотки 1% раствором уксусной кислоты, питье слизистых отваров из клюквы, брусники и других ягод, содержащих фруктовые кислоты. Кроме того, дают пить охлажденное молоко, простоквашу, ацидофильные молочные продукты. Пораженные участки после анестезии смазывают масляной эмульсией гидрокортизона. Назначают антибиотики, седативные, болеутоляющие, по показаниям — транквилизаторы.

Рубцовые стенозы глотки

Эти стенозы, возникающие после различных видов повреждения, могут встречаться на всех уровнях глотки. Стенозы верхнего отдела глотки (носоглотки) проявляются в большинстве случаев сращением мягкого неба с задней стенкой глотки. Причиной стеноза или облитерации среднего отдела глотки (ротоглотки) является сращение свободных краев небных дужек или мягкого неба с корнем языка. Стенозы нижнего отдела глотки (гортаноглотки) обусловлены возникновением фиброзных спаек между надгортанником или корнем языка и задней стенкой глотки.

Химические ожоги глотки приводят к образованию рубцовых тяжей, деформирующих мягкое небо, небные дужки посредством спаек, рубцов, шварт, стенозирующих вход в гортаноглотку.

Послеоперационные рубцовые стенозы глотки могут возникать у детей после эденотомии и тонзиллэктомии. Случайная ампутация задних дужек и ранение слизистой оболочки задней стенки глотки в процессе аденотомии приводят к образованию раневых поверхностей, сращения между которыми посредством образования рубцовых тяжей приводят к стенозу ротоглотки.

Наиболее массивные рубцовые стенозы возникают после огнестрельных ранений глотки.

Симптомы рубцовых стенозов глотки варьируют в зависимости от локализации и выраженности рубцового процесса. Стенозы в области носоглотки приводят к нарушениям носового дыхания, голосообразования (закрытая гнусавость), вентиляционной и дренажной функций слуховых труб (евстахиит, тубоотит, тугоухость). При рубцовых изменениях мягкого неба (нарушение запирательной функции) наблюдается симптом носового рефлюкса жидкости при попытке ее проглатывания.

Рубцовые изменения в ротоглотке приводят к более выраженным функциональным нарушениям, особенно глотательной и голосообразовательной функций. Эти рубцовые изменения представляют собой белесоватые очень прочные и плотные образования, соединяющие между собой мягкое небо и заднюю стенку глотки, оставляя лишь небольшой щелевидный ход в носоглотку. Иной раз эти рубцы представляются в виде массивных шварт, полностью обтурирующих вход в носоглотку.

Стенозы гортаноглотки могут проявляться нарастающим затруднением дыхания и акта глотания. Такие больные при несвоевременном лечении постепенно теряют в весе, у них развивается синдром хронической гипоксии (синюшность губ, частое поверхностное дыхание, тахикардия, общая слабость, выраженная одышка при небольших физических нагрузках и др.).

Лечение включает следующие принципы: иссечение рубцовой ткани, освобождение от нее деформируемых ею элементов глотки (мягкого неба, небных дужек), пластические приемы покрытия раневых поверхностей мобилизованной из соседних областей слизистой оболочкой, рекалибровка стенозированного просвета путем временной имплантации в него трубчатого протеза. На основании этих принципов было предложено множество способов пластической реабилитации стенозированных отделов глотки с применением свободных лоскутов или лоскутов на питающей ножке. Основное правило достижения успеха при таких оперативных вмешательствах заключается в наиболее тщательном удалении рубцовой ткани и полном покрытии раневой поверхности жизнеспособной слизистой оболочкой.