Тактика медицинской сестры при инородном теле гортани |

Попадание в гортань инородного тела чревато развитием удушья и смертельным исходом. Чаще всего такие ситуации возникают в детском возрасте, но и не меньше от подобного патологического состояния страдают пожилые люди. В зависимости от формы и размеров инородного предмета может быть разное течение заболевания и возникновение осложнений, особенно в младшем возрасте.

Оглавление:   Описание патологии  Причины попадания инородных тел  Разновидности инородных тел в гортани  Симптомы попадания чужеродных предметов в гортань  Диагностика патологического состояния  Неотложная помощь при инородном теле в гортани  Профилактические мероприятия

Описание патологии

Попадание чужеродного предмета в гортань и перекрытие ее просвета называется инородным телом в гортани.

В практике ЛОР-врачей данный патологический процесс встречается не так часто, от 5 до 13% всех случаев попадания чужеродных предметов в верхние отделы дыхательных путей, но, тем не менее, является весьма актуальной проблемой.

Причины попадания инородных тел

Главным провоцирующим фактором в застревании инородных тел в полости органа или его стенках является одновременный акт глотания с вдохом, что не позволяет надгортанному хрящу закрыть вход в гортань. Как известно, дыхательные и пищевые пути пересекаются между собой, а надгортанник выступает в роли «железнодорожной стрелки», которая регулирует прохождение пищевого комка.

Несогласованное поднятие надгортанного хряща и вдоха может произойти при:

приеме пищи и одновременном разговоре, плаче, чихании, испуге;
сниженном защитном рефлексе глотки у пожилых людей, что препятствует прохождению предметом из глотки в гортань;
психических заболеваниях, после перенесенного инсульта, развитии паралича мышц глотки и гортани;
алкогольном опьянении, что сопровождается нарушением глотания.

После прохождения инородного тела через голосовые связки, они рефлекторно спазмируются, что делает практически невозможным обратное движение предмета.

Разновидности инородных тел в гортани

Любой внешний предмет, который вместе со струей воздуха попал в верхние дыхательные пути, является чужеродным.

Это могут быть:

непрожеванные куски пищи (мясо, картофель);
косточки от рыбы;
мелкие предметы (металлические, деревянные, пластиковые);
удаленные зубы, зубные протезы и коронки, кусочки слепков из гипса;
детали от трахеостомы.

Тяжесть нарушения во многом зависит от сочетания нескольких условий, которые характеризуют инородное тело:

свойства – форма, конфигурация, размеры, вес и особенности строения;
участок фиксации в гортани и глубина проникновения предмета;
степень дыхательных нарушений и недостаточности газообмена.

Например, чем крупнее предмет, тем выше вероятность полного перекрытия дыхательных путей. Мягкие частицы пищи способны вызвать выраженный спазм голосовых связок, что может привести к значительным нарушениям акта дыхания. Инородные тела с острыми выступами и шероховатыми неровностями могут удерживаться за стенки гортани и даже внедряться вглубь органа.

Еще одной характеристикой, влияющей на состояние пострадавшего, является легкость предмета, его небольшие размеры и способность к баллотированию в верхних дыхательных путях (периодическое продвижению вверх-вниз), что вызывает изменчивую симптоматику, быстрое развитие инфицирования и аллергических реакций (семена, маленькие кусочки орехов, перышко).

Симптомы попадания чужеродных предметов в гортань

Клиническая картина во многом зависит от степени перекрытия просвета гортани.

У больных отмечается:

неудержимый кашель;
утрудненное дыхание;
выраженное посинение лица, верхних конечностей и шеи;
набухание шейных вен;
иногда возможна рефлекторная рвота, но при этом избавление от инородного тела происходит крайне редко;
если предмет застрял между голосовыми складками, то возникает потеря голоса (афония);
испуг на лице, метание из стороны в сторону, рефлекторный поиск источника воздуха;
через две минуты происходит потеря сознания и развитие коматозного состояния;
если за 5-7 минут пострадавшему не была оказана медицинская помощь и не восстановлен просвет дыхательных путей, то возникает рефлекторная остановка дыхания и сердцебиения, что чревато смертельным исходом.

Диагностика патологического состояния

Подтвердить попадание инородного тела в гортань можно на основе клинических проявлений и их внезапного проявления.

Если нет острого нарушения дыхания, а чужеродный предмет имеет небольшие размеры, то определить его местонахождение и извлечь можно во время осмотра отоларингологом гортани в зеркалах.

Если инородное тело в гортани вызывает дискомфорт при дыхании, но нарушения прохождения воздуха отсутствуют, то больной, как правило, обращается за помощью через несколько дней, когда наблюдается развитие отека или инфекционного процесса.

В запущенных случаях, для поиска чужеродного предмета, специалисты прибегают к рентгенологическому диагностированию, что позволяет визуализировать местонахождение предмета и узнать о развитии возможных осложнений.

Неотложная помощь при инородном теле в гортани

Попадание чужеродных предметов в полость гортани часто приводит к смерти пострадавшего. Поэтому, грамотно выполненная медицинская помощь – это наиболее важная и ответственная задача в такой ситуации.

Для того чтобы успешно извлечь инородное тело необходимо применить прием Геймлиха.

Важно помнить! Способ Геймлиха – это залог успешно проведенной неотложной помощи, но и наиболее небезопасный способ при неверно выполненной технике удаления предмета.

Эффективность данного метода заключается в том, что во время удара в область диафрагмы происходит выход потока воздуха из так называемого мертвого пространства, что никогда не используется при дыхании, кашле, чихании.

Техника выполнения удара:

Стать сзади от потерпевшего.
Обхватить больного руками и сложить их ниже мечевидного отростка в замок.
Одновременно выполнить удар грудью в спину и кулаком в область епигастрия.

Важно помнить! Опасность приема Геймлиха заключается в том, что удар выполняется в участок, наиболее богатый нервными окончаниями и сплетениями, стимуляция которого может привести к остановке сердца.

Детям до трехлетнего возраста запрещено проводить подобный прием для возобновления просвета верхних дыхательных путей.

Если данный метод не привел к успеху, то прибегают к выполнению экстренной коникотомии, которую имеют право выполнять лишь квалифицированные медицинские сотрудники.

Независимо от того, что стало причиной удушья: инородное тело, отек или повреждение органа извне, разрез связки между щитовидным и перстневидным хрящами гортани, помогает возобновить поток воздуха к легким.

Важно! Выполнение коникотомии требует особой осторожности, ведь неправильный разрез может привести к повреждению щитовидной железы и ее кровеносных сосудов, что чревато значительной кровопотерей.

В дальнейшем, проводится оперативное вмешательство, с целью извлечения инородного тела, если не получается удалить предмет под местными анестетиками при помощи щипцов.

Дополнительно пациенты принимают обезболивающие, противовоспалительные и седативные препараты.

Профилактические мероприятия

Важно избавиться от привычек, которые могут спровоцировать попадание инородного тела в гортань:

не держать во рту мелкие предметы;
не разговаривать во время еды;
не злоупотреблять алкогольными напитками;
быть уверенным в профессионализме стоматолога и в качестве оказанных услуг;
не оставлять детей без присмотра и покупать игрушки, которые соответствуют возрасту ребенка;
выполнять надлежащий уход за лежачими больными или родственников после перенесенного инсульта, в случае нарушения акта глотания.

Как распознать попадание инородного тела в гортань и правильно оказать помощь – видеоматериал от доктора Комаровского

Долюк Ольга, медицинский обозреватель

3,797 просмотров всего, 7 просмотров сегодня

(

голос., средний:

из 5)

Оглавление:   Описание патологии  Причины попадания инородных тел  Разновидности инородных тел в гортани  Симптомы попадания чужеродных предметов в гортань  Диагностика патологического состояния  Неотложная помощь при инородном теле в гортани  Профилактические мероприятия

Попадание чужеродного предмета в гортань и перекрытие ее просвета называется инородным телом в гортани.

Несогласованное поднятие надгортанного хряща и вдоха может произойти при:

приеме пищи и одновременном разговоре, плаче, чихании, испуге;
сниженном защитном рефлексе глотки у пожилых людей, что препятствует прохождению предметом из глотки в гортань;
психических заболеваниях, после перенесенного инсульта, развитии паралича мышц глотки и гортани;
алкогольном опьянении, что сопровождается нарушением глотания.

Это могут быть:

непрожеванные куски пищи (мясо, картофель);
косточки от рыбы;
мелкие предметы (металлические, деревянные, пластиковые);
удаленные зубы, зубные протезы и коронки, кусочки слепков из гипса;
детали от трахеостомы.

свойства – форма, конфигурация, размеры, вес и особенности строения;
участок фиксации в гортани и глубина проникновения предмета;
степень дыхательных нарушений и недостаточности газообмена.

Клиническая картина во многом зависит от степени перекрытия просвета гортани.

У больных отмечается:

неудержимый кашель;
утрудненное дыхание;
выраженное посинение лица, верхних конечностей и шеи;
набухание шейных вен;
иногда возможна рефлекторная рвота, но при этом избавление от инородного тела происходит крайне редко;
если предмет застрял между голосовыми складками, то возникает потеря голоса (афония);
испуг на лице, метание из стороны в сторону, рефлекторный поиск источника воздуха;
через две минуты происходит потеря сознания и развитие коматозного состояния;
если за 5-7 минут пострадавшему не была оказана медицинская помощь и не восстановлен просвет дыхательных путей, то возникает рефлекторная остановка дыхания и сердцебиения, что чревато смертельным исходом.

Для того чтобы успешно извлечь инородное тело необходимо применить прием Геймлиха.

Техника выполнения удара:

Стать сзади от потерпевшего.
Обхватить больного руками и сложить их ниже мечевидного отростка в замок.
Одновременно выполнить удар грудью в спину и кулаком в область епигастрия.

Дополнительно пациенты принимают обезболивающие, противовоспалительные и седативные препараты.

Важно избавиться от привычек, которые могут спровоцировать попадание инородного тела в гортань:

не держать во рту мелкие предметы;
не разговаривать во время еды;
не злоупотреблять алкогольными напитками;
быть уверенным в профессионализме стоматолога и в качестве оказанных услуг;
не оставлять детей без присмотра и покупать игрушки, которые соответствуют возрасту ребенка;
выполнять надлежащий уход за лежачими больными или родственников после перенесенного инсульта, в случае нарушения акта глотания.

Долюк Ольга, медицинский обозреватель

2,222 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

(

голос., средний:

из 5)

Инородные тела в гортани встречаются редко, обычно они проникают ниже в трахею и бронхи. В гортани чаще застревают инородные тела острые или крупных размеров, неправильной формы (рыбные кости, скорлупа орехов и пр.).

При попадании инородного тела в гортань изо рта или из носа (реже – из желудка) появляются внезапный мучительный судорожный кашель, не приносящий облегчения, сильное возбуждение пострадавшего, отмечается затрудненное дыхание, возникает синюшная окраска кожи.

При больших размерах инородного тела и полной закупорке просвета гортани через 1–1,5 минуты пострадавший теряет сознание. Если инородное тело имеет небольшие размеры, не происходит полной закупорки просвета гортани, а воздух продолжает поступать в легкие, хотя и в недостаточном количестве, сознание сохраняется. Появляются сильная боль в горле, усиливающаяся при разговоре и глубоком дыхании, осиплость голоса, периодически возобновляются приступы сухого мучительного кашля. Основным проявлением попадания инородного тела в трахею и бронхи является возникновение приступообразного, не приносящего облегчения мучительного сухого кашля.

Если пострадал взрослый человек и его сознание сохранено, то он в состоянии использовать следующие приемы самопомощи.

1. Сразу же после попадания инородного тела в дыхательные пути надо постараться, не делая глубоких вдохов, произвести 4–5 самопроизвольных сильных кашлевых движений. Иногда этот прием может помочь удалить инородное тело из гортани.

2. При отсутствии эффекта пострадавший должен совершить следующие действия: положить кулак одной руки на верхнюю половину живота, сразу же под ребрами, а ладонь второй руки поместить на кулак первой и выполнить 4 резких надавливания на живот по направлению назад и одновременно вверх. Результатом этих действий является повышение внутрибрюшного и внутригрудного давления, что поможет вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей. Аналогичный эффект достигается при резком наклоне туловища вперед с одновременным упором верхней части живота в спинку стула перед собой.

В тех случаях, когда самопомощь невозможна (при попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка, ослабленного взрослого или человека в состоянии алкогольного опьянения), требуется оказание помощи другим человеком. Надо подойти к пострадавшему со спины и нанести ладонной поверхностью руки 4–5 ударов по спине между углами лопаток. Если пострадал ребенок, его следует предварительно положить животом на колено таким образом, чтобы голова располагалась несколько ниже корпуса тела.

При отсутствии эффекта осуществляют следующий прием: оказывающий помощь обхватывает туловище пострадавшего со спины двумя руками, соединяя их на уровне верхней части его живота, после чего производит соединенными руками 4 резких толчка в области живота пострадавшего по направлению кзади и кверху. Если пострадавший в результате попадания в дыхательные пути инородного тела находится в бессознательном состоянии, то выполняют следующие действия: укладывают его на твердую поверхность на бок, после чего производят 4 резких удара ладонной поверхностью руки по позвоночному столбу между верхними углами лопаток.

Затем поворачивают человека на спину и выполняют 4 надавливания соединенными руками на верхнюю поверхность живота пострадавшего (под ребрами) по направлению кзади и кверху. Эти манипуляции приводят к перемещению инородного тела из гортани в ротовую полость. После чего пострадавшему открывают рот и пальцами удаляют инородное тело. Если после удаления инородного тела дыхание самостоятельно не восстанавливается, то производят искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос» до приезда «скорой медицинской помощи». Инородные тела, попавшие в трахею или бронхи, могут быть удалены только в медицинском учреждении, поэтому таких больных необходимо экстренно госпитализировать.

В пищеводе способны застревать различные инородные тела. В самом начале у больных появляется ощущение задержки проглоченного предмета в пищеводе. Потом присоединяется боль в груди, которая связана с развитием спазма пищевода. При его полной закупорке происходит срыгивание проглоченной пищи.

Так как инородные тела пищевода и желудка могут вызвать опасные осложнения, все больные с жалобами на задержку в этих органах инородного тела должны быть обязательно доставлены в специальные лечебные учреждения. Там им проводят экстренное обследование. Категорически недопустимо пытаться протолкнуть инородное тело из пищевода в желудок. В больнице инородное тело из пищевода экстренно удаляют с помощью специальных приборов. Если обнаруживается свежий разрыв пищевода, то производят экстренную операцию – ушивание. Инструментально удаляют все крупные инородные тела желудка, которые не имеют возможности выйти из желудочно кишечного тракта самостоятельно.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Инородное тело гортани. Неотложная помощь. Для обеспечения жизнедеятельности организма важнейшую роль играют наши рефлексы. По сути дела, рефлексы буквально бросаются на помощь в…

Для обеспечения жизнедеятельности организма важнейшую роль играют наши рефлексы. По сути дела, рефлексы буквально бросаются на помощь в случае возникновения какой — либо угрозы целостности наших органов или тканей. Примером может служить возникновение кашля при попадании мельчайших раздражителей в гортань, чихания – при попадании в нос, моргания и обильного слезоотделения при попадании в глаз и т.д. Все эти рефлексы имеют цель удалить постороннее вещество из их охраняемой зоны и служат нам верой и правдой в течение всей жизни. Интересно, что выполняя защитную функцию, эти же рефлексы могут сыграть и роковую роль, выполняя своеобразную «медвежью услугу» для организма. Например, наличие глоточного рефлекса у человека обеспечивает мгновенный спазм гортани и мышц глотки при попадании чего-либо постороннего в просвет дыхательного горла. Это действительно очень важно при попадании мелких крошек, пыли, жидкости, так как появляющийся при этом кашель обеспечивает быстрое удаление их из гортани.

Однако, если предмет оказался крупнее (пища, жевательная резинка, протез..) и соприкоснулся с гортанью, то рефлекторный спазм плотно удерживает его и не дает выскользнуть. Таким образом, этот предмет не дает и дышать человеку, так как вдох невозможен, а выдох не настолько силен, чтобы вытолкнуть инородной тело из гортани.

Для того, чтоб понять, что произошло с человеком, не нужно заглядывать ему в рот. Картина достаточно типичная – человек меняется в лице. Причем это и в буквальном и переносном смысле – перенесшие подобные ситуации описывают явное ощущение близости смерти. Поэтому лицо выражает весь ужас происходящего, ну а во-вторых, ввиду недостачи воздуха вначале краснеет, затем синеет. Начало настолько внезапное, что окружающие обычно вначале всерьез не могут понять, что происходит. Это добавляет паники пострадавшему и усиливает спазм гортани. Характерным является инстинктивное удерживание горла рукой, беззвучное покашливание, слезы из глаз. Необходима срочная помощь, так как несколько минут без воздуха достаточны для того, чтоб человек потерял сознание. И тогда задача значительно усложняется.

Безусловно, наши действия должны быть направлены на скорейшее удаление предмета из дыхательного горла. Вопрос лишь в том, как это сделать. Обращаем ваше внимание, что наиболее распространенное похлопывание по спине в сидячем положении неэффективно, а чаще всего опасно. Если причиной явились мелкие крошки, ничего не изменится; а при более крупных есть опасность похлопыванием протолкнуть их глубже.

Оговоримся сразу, что если есть громкий кашель – это означает , что просвет горла не закрыт, и вначале нужно пострадавшему дать прокашляться. Желателен наклон головы и шеи вниз. Чаще всего при наличии кашля удаление предмета происходит самостоятельно.

В случае отсутствия звучного кашля, а значит и голоса, необходимо сразу приступать к решительным действиям. Если пострадавший взрослый человек или подросток – нужно применить прием Геймлиха.

Вы можете не запомнить фамилию ученого, но суть приема нужно усвоить. Проблема данной ситуации в том, что пострадавший не может сделать сам выдох. От страха, что не хватает воздуха, он хочет сделать вдох, чем еще больше усугубляет ситуацию. Ваша задача помочь ему сделать выдох.Захватив плотно сзади грудную клетку, нужно резко и изо всех сил сжать ее так, чтобы вызвать звук выдоха у пострадавшего. Не нужно бояться что-либо повредить. При таком захвате (на рисунке) ничего повредить невозможно.

Если выдох вызвать не удается — человек слабеет и теряет сознание от недостатка кислорода. Никакой паники. Несмотря на то, что состояние ухудшается, в этой ситуации есть один положительный момент. Теряя сознание, человек полностью расслабляется. В том числе расслабляются и мышцы гортани. А это значит, что повернув его голову набок, вы наверняка, теперь легко достанете это инородное тело из ротовой полости.

Заодно не забудьте удалить накопившуюся слюну и прочие ненужные элементы. Ну, а теперь не теряя не секунды, восстанавливаем дыхание (ИВЛ), при отсутствии сердцебиения – сердечную деятельность.

В случаях инородного тела у детей младшего возраста тактика несколько другая. Детей грудного возраста проще поднять за ноги головой вниз, либо удерживая на весу, простукивать ладонью между лопаток до выведения предмета наружу (см. рисунок выше). В редких случаях, когда это не приносит результата и дыхание останавливается, также нужно положить ребенка на пол и проводить ИВЛ и непрямой массаж сердца по необходимости.

Сарсенгалиев Г.К. « Как спасти ближнего» Алматы 2014 г. сайт: class=»author_about» data-reactid=»151″>Автор книг о проблемах детского здоровья, неотложной помощи в экстремальных ситуациях. Преподаватель университета повышения квалификации врачей.

Инородные тела гортани.

Имеются отличия в клинике инородных тел в зависимости от их локализации. Инородные тела верхнего этажа гортани, включая вестибулярные складки и морганиев желудочек, приводят к отеку слизистой, явления стеноза здесь редки. Инородное тело, находясь на уровне голосовой щели, может привести к острому стенозу из-за спазма голосовых мышц и смыкания голосовых складок. Исходом инородного тела гортани как и глотки может быть естественное отторжение в результате кашля, рвотных движений или резкого выдоха, а при необходимости с помощью непрямой или прямой ларингоскопии.

Инородные тела трахеи и бронхов

Частота преимущественной локализации инородных тел в дыхательных путях такова: в гортани — 13%, в трахее — 22%, в бронхах — 65%.

Клинич картина зависит от хар-ра инородного тела и степени его фиксации в просвете дых путей. Крупные инородные тела попавшие в дых пути, могут обтурировать голосовую щель гортани, или, пройдя через нее, закрыть просвет бифуркации и вызвав асфиксию, быстро привести к трагическому исходу.

В клиническом течении заболевания, вызванного инородным телом бронха, можно выделить три периода: период острых респираторных нар, скрытный период и период осложнений.

Период респираторных нар начинается с момента попадания инородного тела в дых пути и сопр бурными проявлениями. Характерен приступообразный, часто повторяющийся очень мучительный кашель, нередко переходящий в рвоту, что может симулировать клинику инородного тела пищевода.

Скрытный период наступает после перемещения инородного тела по дых путям с последующей его фиксацией, выраженной в той или иной степени. При этом, чем дальше от главных брконхов располагается инородное тело, тем менее выражены его клинические проявления. Дыхание стабилизируется, редкие приступы кашля.

Клиника инородных тел бронхов опр общей реактивностью организма, длит пребывания инородного тела в бронхе и вариантом его обтурации. Различают три вида обтурации бронха: сквозную, вентильную и полную. В первом инородное тело не полностью закрывает просвет бронха и не вызывает значительного нар газообмена. Воспалительный процесс в легком не развивается или нерезко выражен. Наиболее частый и неприятный вид закупорки бронха — вентильный. Он возникает в тех случаях, когда инородное тело почти соответствует диаметру бронха. Во время вдоха, при расширении бронха, воздух попадает в легкое. При выдохе просвет бронха сокращается, что приводит к его полной обтурации. В результате, дистальнее инородного тела, происходит избыточное накопление воздуха и развивается эмфизема. Полная обтурация бронха выключает из дыхания закупоренный сегмент легкого и приводит к его ателектазу. Ателектаз всего легкого может наступить и рефлекторно, иногда он бывает двусторонним, что ведет к очень тяжелым последствиям. Длительное пребывание инородного тела вызывает образование бронхоэктазий и нагноительный процесс легкого, что и определяет в дальнейшем клиническую картину периода осложнений.

В типичных случаях диагностика инородного тела дыхательных путей, особенно трахеи не представляет затруднения. Важным объективным симптомом является кашель, особенно беспокоящий больного по ночам. Иногда приступы кашля сопровождаются синюхой и рвотой, напоминая коклюш. Характерно появление приступообразного кашля при перемене положения тела, что связано с перемещением инородного предмета в просвете дыхательных путей и раздражением слизистой оболочки. Это перемещение инородного тела и кашель иногда приводит к его самопроизвольному удалению.

Объективным симптомом инородного тела трахеи является его баллотирование, аускультативно улавливаемое, как хлопок. Это обусловлено ударом инородного тела, подбрасываемого при кашле, о нижнюю поверхность голосовых складок, которые, в ответ на прикосновение к ним, судорожно сжимаются, препятствуя его выхождению из трахеи. При полной обтурации бронха над выключенным из дыхания участком легкого, определяется ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука.

Рентген производятся во всех случаях подозрения на инородное тело. При неполной сквозной закупорке бронха, создается разница давления в обеих половинах грудной клетки. Вследствие этого, при вдохе органы средостения — сердце и крупные сосуды, перемещаются в пораженную сторону, а при выдохе вновь занимают срединное положение (симптом Гольцкнехт-Якобсона). В случае вентильной закупорки бронха прозрачность пораженного сегмента легкого повышается, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Экскурсия диафрагмы пораженной стороны заметно ограничена. При полной обтурации бронха, в результате развившегося ателектаза, рентгенологически определяется гомогенная тень, сливающаяся с тенями средостения и куполом диафрагмы.

Трахеобронхоскопия должна производиться с диагностической целью при наличии сомнительных клинических признаков инородного тела и во всех случаях его нахождения в дыхательных путях для удаления.

В настоящее время инородные тела трахеи и бронхов удаляются преимущественно через естественные пути (верхняя трахеобронхоскопия) при помощи дыхательного бронхоскопа под общей анестезией и с применением миорелаксантов.

Билет 17.

Признаки инородного тела слухового прохода следующие: снижение остроты слуха, субъективное ощущение инородного тела в ухе. Живые объекты, попавшие в слуховой проход (тараканы, клопы) могут вызывать резко выраженные болевые ощущения, шум, зуд.

Удаление инородных тел слухового прохода проводится ЛОР врачом участковой поликлиники или дежурного ЛОР стационара. В большинстве случаев такие больные в состоянии прибыть в поликлинику или стационар самостоятельно.

Больные жалуются на ощущения инородного тела в полости носа, затруднение носового дыхания. Инородные тела носа чаще встречаются у детей дошкольного возраста.

Инородные тела носа представляют серьезную потенциальную опасность, так как при форсированном вдохе через нос возможна их аспирация в гортань с развитием асфиксии.

При подозрении на инородное тело носа первая помощь состоит в закапывании в нос сосудосуживающих капель (0,1% раствор адреналина или 2% раствор нафтизина), после чего больной делает вдох через рот и энергичный выдох через соответствующую ноздрю. При неэффективности данной процедуры больной немедленно направляется на консультацию к ЛОР врачу поликлиники или дежурного ЛОР стационара.

Детей, пожилых и ослабленных больных следует доставлять санитарным транспортом в сопровождении фельдшера в сидячем положении с наклоненной вперед головой или в стабильном боковом положении (для уменьшения риска аспирации инородного тела в гортань).

Больные жалуются на затрудненное глотание на уровне гортаноглотки или шейного отдела пищевода, что связано с травмой их слизистой инородным телом и его фиксацией в мягких тканях. Момент появления затруднения глотания обычно четко определяется пациентом и связывается с приемом пищи или заглатыванием инородных тел.

Кроме субъективных жалоб на затруднение глотания и (или) прохождения пищи по пищеводу, а также данных анамнеза возможно выявление объективной симптоматики. Это обнаружение инородного тела при осмотре глотки, снижение интенсивности неприятных ощущений при глотании и нажатии на щитовидный хрящ, что приводит к сжатию входа в пищевод (нередкое место локализации инородных тел).

При наличии свободных инородных тел или инородных тел, слабофиксированных в мягких тканях глотки, возможно аккуратное, под контролем зрения их удаление. Недопустима пальцевая или инструментальная ревизия рото- и гортаноглотки вслепую.

Запрещаются также попытки удаления инородных тел, плотнофиксированных в мягких тканях, и их смещения (проталкивания) в пищевод путем приема твердой пищи (корки хлеба и т. п.), так как все эти действия могут привести к травме слизистой оболочки, нарастанию болевых ощущений, внедрению инородного тела в мягкие ткани или смещению его в более глубокие отделы пищеварительного тракта, прободению стенки пищевода с развитием медиастенита.

При подозрении на инородное тело глотки или пищевода целесообразна немедленная консультация врача дежурного ЛОР стационара. Способ транспортировки определяется состоянием больного.

Для детей, пожилых и ослабленных больных, а также при подозрении на инородное тело глотки (болевые ощущения при глотании определяются на уровне щитовидного хряща) следует предпочесть транспортировку машиной сантранспорта в сопровождении фельдшера.

На догоспитальном этапе для купирования болевых ощущений целесообразно введение спазмолитиков (2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно или внутривенно; 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно). Не следует применять анальгетики.

Инородные тела дыхательных путей разделяют на эндогенные (корки, слизь, частицы опухоли при ее распаде и т. п.) и экзогенные (семечки, монеты, зубные протезы, содержимое желудка); твердые и жидкие; единичные и множественные. В подавляющем большинстве случаев инородные тела дыхательных путей встречаются у детей до 5 лет. При этом инородные тела могут быть фиксированными в просвете трахеи или одного из бронхов либо свободно баллотирующими.

При задержке инородного тела на уровне гортани в подавляющем большинстве случаев развиваются ее острый стеноз и асфиксия.

Лечебная тактика в этом случае определяется острым нарушением дыхания. Простейшими способами борьбы с механической асфиксией, развившейся вследствие обтурации входа в гортань инородного тела, являются пункционная трахеостомия, коникотомия, трахеоцентез (рис. 7).

Она производится следующим образом. Больной укладывается на спину на твердое ложе (щит). Под лопатки пациента подкладывается валик. Голова и шея больного несколько запрокидываются. Спиртом, а затем йодной настойкой обрабатывается передняя поверхность шеи. Большим и указательным пальцами левой руки фиксируется гортань и несколько приподнимается кверху.

Ниже гортани, последовательно прокалывая кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию шеи, стенку трахеи, в просвет последней вводятся 5-6 игл с широким просветом (иглы Дюфо). О правильном выполнении этой манипуляции свидетельствует свистящее вхождение и выхождение воздуха через просветы игл при дыхательных движениях грудной клетки больного.

Коникотомия — простейший метод трахеостомии. Она также применяется как действенный способ борьбы с дыхательной асфиксией.

Больного укладывают на спину на твердое ложе (щит) с валиком в подлопаточную область. Производят обработку передней поверхности шеи сначала спиртом, а затем йодной настойкой. Путем разреза, проведенного несколько ниже щитовидного хряща, после рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции шеи обнажают конусовидную связку.

Ее остро прокалывают кончиком скальпеля и в это отверстие вводят любую трубку подходящего просвета с регидными стенками или трахеостомическую канюлю. Обтуратор — проводник канюли немедленно удаляют. Трубку или трахеостомическую канюлю с помощью бинта надежно фиксируют к шее (рис. 7).

При попадании инородных тел в трахею или бронхи в большинстве случаев развивается интенсивный приступообразный кашель; нередки и признаки дыхательной недостаточности (синюшность, изменение частоты дыхательных движений).

Больные с подозрением на инородное тело гортани, трахеи или бронхов независимо от срока заболевания должны быть немедленно госпитализированы в дежурный ЛОР стационар.

На догоспитальном этапе для купирования приступа кашля вводится 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно.

Транспортировка больного осуществляется санитарным транспортом в сопровождении фельдшера или бригады скорой помощи в зависимости от состояния больного.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.

Авторы:

Гербергаген А.В. 1 Свистушкин В.М. 2
1

ГБУЗ МО «Подольская городская клиническая больница»

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

В статье представлены случаи успешного удаления инородных тел гортани и гортаноглотки у детей младшего возраста. Демонстрируемые случаи имеют ряд особенностей. Так, удаление инородных тел, несмотря на их крупные размеры (случаи № 2, 3), выполнялось через просвет дыхательных путей без наложения трахеостомы, что позволило в части случаев обойтись без госпитализации детей. В первых 2-х случаях извлечение инородных тел осуществлено при выполнении гипофарингоскопии. В 3-м случае интерес представляют характеристики самого инородного тела сложной формы (крупный металлический солдатик), его локализация в гортани, особенности транспортировки ребенка в стационар. Удаление инородных тел во всех случаях осуществлено без обезболивания.

Ключевые слова: инородное тело гортани, гипофарингоскопия, прямая ларингоскопия.

Для цитирования: Гербергаген А.В., Свистушкин В.М. Инородные тела гортани и гортаноглотки у детей // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 286–288.Для цитирования: Гербергаген А.В., Свистушкин В.М. Инородные тела гортани и гортаноглотки у детей // РМЖ. 2016. №4. С. 286-288

The paper presents a series of recent cases of successful removal of foreign bodies of the larynx and laryngopharynx in younger children. These clinical cases are characterized by a number of features. Thus, even large foreign bodies can be removed without tracheostomy (case № 2 and case № 3). Hence, these children did not require hospital admission. The latter is particularly important in the context of medical economic aspect. In the first two cases, foreign bodies were removed by hypopharyngoscopy.In case #3, the nature of the foreign body (large metallic tin soldier) was of interest, i.e., its irregular shape and localization in the larynx as well as transportation of the child to the hospital since the mode of carriage and the position of the child were contrary to standard recommendations. In clinical case #2 and clinical case #3, the larynx was not damaged despite the localization of foreign bodies, their irregular shape and large size. If occurred, these damages could affect vocal function of the larynx. Foreign body removal was performed without anesthesia in all children.

Key words: laryngeal foreign body, hypopharyngoscopy, direct laryngoscopy.

For citation: Gerbergagen A.V., Svistushkin V.M. Foreign bodies of the larynx and laryngopharynx in children // RMJ. Otorhinolaryngology. 2016. № 4. P. 286–288.

Статья посвящена особенностям диагностики и лечения инородных тел гортани и гортаноглотки у детей

Инородные тела гортани представляют собой большую опасность для жизни больного ввиду угрозы развития стеноза гортани. Частота локализации инородных тел в гортани среди всех случаев инородных тел дыхательных путей, по данным исследований 1989 г. и 1993–1996 гг., составляет 3,2–3,8% . В наши дни, как и в XX в., в подавляющем большинстве случаев (97,1%) больные с инородными телами дыхательных путей – это дети . Благодаря обеспечению доступности экстренной и неотложной ЛОР-помощи для населения, широкому распространению эндоскопических методов, сокращению сроков доставки больных в профильные отделения, их транспортировки специализированным (в т. ч. бригадами детской реанимации) транспортом смертность в результате попадания инородных тел в дыхательные пути значительно уменьшилась. Если в первой половине XX в. летальные исходы составляли до 40% от всех случаев , то в 1956 г. этот показатель снизился до 5–7,4% в среднем при сохранении 50% летальности у детей до 1 года . В наши дни летальные исходы редки , однако актуальность проблемы инородных тел гортани у детей сохраняется. Прежде всего это связано с возрастными поведенческими и анатомо-физиологическими особенностями детей .

Клиническая картина инородных тел дыхательных путей имеет свои общие характерные проявления, однако в каждом конкретном случае требуется детальная оценка ситуации, включая особенности анамнеза, отдельных симптомов, динамики развития патологического процесса, что во многом определяет тактику лечения. Приведенные ниже клинические наблюдения в полной мере демонстрируют данное положение.

В частности, особенности клинической картины позволили у 2-х детей удалить инородные тела, несмотря на их крупные размеры (случаи № 2, 3), через просвет дыхательных путей при выполнении гипофарингоскопии, без наложения трахеостомы, в амбулаторных условиях. Необходимо отметить, что извлечение инородного тела гортани подобным способом может сопровождаться его смещением в область голосовой щели с последующей асфиксией. С учетом возможности развития подобной ситуации необходимо наличие специального инструментального оснащения, подготовленного опытного персонала . В смотровом кабинете нашего отделения имеются «дежурные наборы» для экстренной трахеотомии и ригидной ларингоскопии с гортанными щипцами.

Еще в одном представленном случае (№ 3) транспортировка больного осуществлялась не санитарным, а личным автотранспортом. Положение ребенка при транспортировке полностью противоречило рекомендуемому (в положении сидя, при необходимости – аппаратное искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств) . Напротив, ребенок транспортировался лежа на животе с наклоненными головой и туловищем. Как это ни парадоксально, но именно такое положение ребенка в сочетании с другими факторами (размер и форма инородного тела, его локализация) позволило избежать асфиксии при транспортировке больного.

Удаление инородных тел без обезболивания в нижеприведенных наблюдениях представляется неоднозначным, однако ряд авторов (Цытович М.Ф., 1922; Фельдман А.И. и Вульфсон С.И., 1957) допускают применение подобной методики удаления инородных тел дыхательных путей в детском возрасте . Следует также отметить, что размеры, форма и локализация инородного тела, а также тяжесть состояния детей в случаях № 2 и 3 не позволяли выполнить интубацию трахеи без предварительного выполнения трахеотомии.

Клинический случай № 1.

Ребенок М., 2012 г. р. (1 года 4 мес.), доставлен бригадой СМП в ЛОР-отделение 16.10.2013 в 20.15. Жалобы на эпизод афонии, кашель, акроцианоз, возникшие остро, во время еды (ел кашу, сидя в детском кресле). Из анамнеза известно, что до приема пищи родители дали ребенку сироп с жаропонижающим средством (у ребенка резались зубы, была гипертермия). Заподозрив наличие инородного тела, родители пальцами пытались его извлечь. После безуспешных попыток родители вызвали бригаду СМП, и пациент был доставлен в ЛОР-отделение с жалобами на редкие приступы сухого кашля без развития удушья и акроцианоза.

Ребенок осмотрен дежурным ЛОР-врачом. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Ребенок спокоен, одышки, акроцианоза нет. При глубоком вдохе возникал приступ сухого кашля, при этом кратковременно, на вдохе, появлялся стридорозный оттенок дыхания. Орофарингоскопия: картина без отклонений от нормы. Повреждений слизистой, инородных тел в ротоглотке не было. Непрямую ларингоскопию выполнить невозможно ввиду возраста ребенка. При гипофарингоскопии: определялся прилипший к передней поверхности надгортанника край плоского инородного тела с фрагментами ярко-красной окраски. Инородное тело удалено зажимом Гартмана при гипофарингоскопии в условиях смотрового кабинета. Удаленное инородное тело представляло собой полиэтиленовый защитный «лепесток» (для контроля первого вскрытия) от упаковки жаропонижающего препарата, овальной формы, размером 2×2,5 см (рис. 1). После оказания неотложной помощи ребенок был выписан домой.

Клинический случай № 2.

Ребенок В., 2011 г. р. (3 года 6 мес.). Девочка была доставлена бригадой СМП в ЛОР-отделение 4.11.2014 в 19.10. Жалобы на афонию, кашель, акроцианоз, боль в горле, возникшие остро, во время игры (играла с куклой, держала во рту заколку для волос). Родители безуспешно пытались извлечь инородное тело пальцами. До приезда бригады СМП акроцианоз исчез, сохранялась афония.

Осмотр дежурным ЛОР-врачом: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы несколько бледные. Ребенок напуган, наблюдалась одышка смешанного характера 25–27 в мин, стридорозный оттенок дыхания, акроцианоза не было. Орофарингоскопия: зев симметричен. Определялись следы крови на левой небной миндалине. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета без отека и гиперемии. Небные миндалины не гипертрофированы, розового цвета, налетов, гнойных пробок в устьях лакун нет. Под нижним полюсом небной миндалины с обеих сторон визуализировались «ножки» металлической заколки ярко-красного цвета. При гипофарингоскопии определили проникновение остальной части инородного тела в просвет гортани. Зеркальная ларингоскопия не выполнялась ввиду возраста ребенка и тяжести его состояния. Голос отсутствовал. Инородное тело было захвачено зажимом Гартмана, сложено в просвете дыхательных путей и удалено при гипофарингоскопии в условиях смотрового кабинета. Извлечена металлическая заколка-зажим, самофиксирующаяся при нажатии, сложной формы, с пластмассовым украшением на конце, наибольшие размеры – 5,5×2,3×3,0 см (рис. 2).

Нарушений дыхания при извлечении инородного тела не было. После его удаления удалось выполнить непрямую ларингоскопию: повреждений в гортани, нарушений подвижности голосовых связок не наблюдалось. Ребенок был выписан домой.

Клинический случай № 3.

Ребенок Б., 2012 г. р. (3 года), доставлен родителями самостоятельно в приемное отделение корпуса № 18 Подольской ГКБ 31.03.2015 в 22.05 с жалобами на затрудненное дыхание, боль в средней трети шеи, кашель и рвоту с примесью крови.

Со слов родителей, вышеперечисленные жалобы возникли остро – около 30 мин назад ребенок во время игры вдохнул или проглотил игрушку – металлического солдатика. После травмы ребенок синел, были осиплость, кашель. Родители пытались извлечь инородное тело самостоятельно: сначала пальцами, затем трясли ребенка вниз головой. При этом цианоз кожных покровов исчез, восстановилось дыхание. За помощью обратились к соседке – участковому педиатру. На личном автотранспорте ребенок был транспортирован в больницу в положении лежа на животе с наклоненными головой и туловищем.

При осмотре дежурным ЛОР-врачом: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Ребенок напуган, вялый. Одышка смешанного характера 30–35 в мин, усиливается в положении сидя, появляется стридорозный оттенок. Отмечались частый приступообразный кашель, рвота съеденной пищей с примесью крови. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, AД 90/60 мм рт. ст., Ps 100 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации. Периферических отеков нет. Орофарингоскопия: зев симметричен. Определяли следы рвотных масс и крови в полости рта. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета, без отека и гиперемии. Небные миндалины не гипертрофированы, розового цвета, налетов, гнойных пробок в устьях лакун нет. При гипофарингоскопии в гортаноглотке визуализировался плоский, круглый край металлического инородного тела, в значительной степени суживающий ее просвет. Зеркальную ларингоскопию не проводили ввиду возраста ребенка и тяжести его состояния.

Диагноз: инородное тело гортани (металлическая игрушка). Было принято решение о безотлагательной транспортировке в хирургический корпус ПГКБ, вызван реаниматолог. С учетом усиления одышки и появления стридора в положении сидя транспортировку больного в хирургический корпус также осуществляли в положении лежа на животе с наклоненными головой и туловищем. По прибытии в хирургический корпус, минуя приемный покой, в 22.10 ребенок подан в операционную. 31.03.2015 в 22.10–22.15 выполнена операция: прямая ларингоскопия с удалением инородного тела гортани. В присутствии анестезиолога-реаниматолога после масочной гипервентиляции кислородно-воздушной смесью, без обезболивания в просвет гортаноглотки был введен прямой клинок интубационного ларингоскопа, при этом в просвете гортаноглотки визуализировали нижний край металлического инородного тела – круглое плоское основание игрушки диаметром около 2 см, фиксированное между черпаловидными хрящами и надгортанником. Верхняя часть игрушки не была видна, находилась в просвете гортани. Попытки извлечь инородное тело гортанными щипцами (прямыми и изогнутыми), зажимом Гартмана и корнцангом – без эффекта: рабочая часть инструмента не фиксировалась, соскальзывала с круглого основания инородного тела. Захватить и зафиксировать инородное тело удалось зажимом Микулича, после чего оно было извлечено из просвета гортани. Асфиксии во время операции не было. После извлечения инородного тела была рвота небольшим количеством съеденной пищи с примесью крови. Дыхание восстановилось.

Извлеченное инородное тело – сложной формы металлический солдатик размерами 19 (диаметр основания) × 45 × 25 мм (рис. 3).

После операции ребенок был переведен в детское хирургическое отделение. Проводилась десенсибилизирующая, системная антибактериальнаяи местная терапия.

При осмотре ребенка 01.04.2015: нарушений дыхания нет, голос чистый, звонкий. При орофарингоскопии определялись ссадины, кровоподтеки слизистой левой небной миндалины. Удалось выполнить непрямую ларингоскопию: просвет гортани не сужен, подвижность и целостность голосовых связок не нарушены, определялись ссадины и кровоподтеки слизистой правой черпалонадгортанной складки и межчерпаловидного пространства.

Послеоперационный период протекал гладко. Травматические изменения слизистой в ротоглотке и гортани быстро разрешились, нарушений дыхания не было. 07.04.2015 ребенок выписан. Общая продолжительность пребывания в стационаре составила 7 койко-дней.

Таким образом, представленные клинические случаи демонстрируют актуальность проблемы инородных тел дыхательных путей у детей. Тактика ведения пациента, выбор метода удаления инородного тела, способа обезболивания зависят от множества факторов: особенностей самого инородного тела, состояния доставленного пациента, возраста, технической оснащенности учреждения. Однако успех лечения порой определяется возможностью принятия правильного оперативного решения в каждом конкретном случае.

Литература

1. Детская оториноларингология: руководство для врачей / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. В 2-х т. Т. 2. М.: Медицина, 2005. 527 с. .2. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. 304 с. .3. Говорун М.И., Горохов А.А. Повреждения ЛОР-органов и шеи в мирное и военное время. СПб.: СпецЛит, 2010. 126 с. .4. Селин В.Н., Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. и др. Необычное инородное тело дыхательных путей у ребенка (рыболовное грузило) // Российская оториноларингология. 2009. № 4 (41). С. 185–188 .5. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / под ред. Ю.А. Ратнера. Казань: Татарское книжное издательство, 1970. 267 с. .6. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 960 с. .7. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 656 с. .8. Темкин Я.С., Лихачев А.Г., Преображенский Б.С. Болезни уха, горла и носа. М.: Медгиз, 1947. 374 с. .9. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте. Национальное руководство / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 646 с. .10. Исаев В.М., Селин В.Н., Свистушкин В.М. и др. Необычные инородные тела пищепроводных и дыхательных путей // Российская оториноларингология. 2009. № 4 (41). С. 173–178 .

11. Фельдман А.И., Вулфсон С.И. Болезни уха и верхних дыхательных путей в детском возрасте. М.: Медгиз, 1957. 384 с. .

Лечение простуды

Тактика медицинской сестры при инородном теле гортани | | Лечение простуды